Лечебная физическая культура в кардиореабилитации на низкогорном курорте

Кардиореабилитация предусматривает использование немедикаметозных средств лечения, в основном средств лечебной физической культуры (ЛФК). В основе терапевтического действия ЛФК лежит дозированная тренировка, которая усиливает регулирующее и координирующее влияние ЦНС на функции различных органов и систем, активизирует основные факторы гемодинамики — кардиальный и экстракардиальный, а также положительно влияет на психоэмоциональный статус больного.

Под влиянием физических тренировок в организме проходят фазы адаптации, прежде всего на уровнях системы кровообращения, дыхательной и мышечной системы. В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам формируются звенья физиологической защиты кровообращения в виде повышения мощности антиоксидантных систем и резистентности к повреждающим факторам, снижения потребности миокарда в кислороде. Адекватная физическая нагрузка обеспечивает устойчивость системы кровообращения, ее функциональный резерв. Общая выносливость организма формируется повседневной двигательной активностью и физическими упражнениями. Увеличение уровня физической работоспособности достигается с помощью аэробных нагрузок, повышающих выносливость. В условиях санатория это — терренкур, скандинавская ходьба, лечебная гимнастика по методу круговой тренировки, плавание. Задачами кардиореабилитации в санатории являются:

• восстановление физической работоспособности больных,
• психологическая реадаптация больных,
• подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Оптимальный эффект лечебно-восстановительного процесса достигается путем рационального использования всех факторов лечения. Режим определяет во времени частоту, интенсивность, продолжительность и чередование лечебных процедур, приемов пищи, культурно-массовых и др. мероприятий.

В условиях совершенствования комплексного лечения роль режимов неуклонно возрастает и в первую очередь двигательных.

Двигательный режим представляет собой использование и распределение различных видов двигательной активности на протяжении дня в определенной последовательности и  является основой реабилитационных программ в санатории.

ЛФК является основой двигательного режима и включает назначение и использование различных видов и форм двигательной активности. Важная роль ЛФК объясняется клинико-физиологическим влиянием на организм мышечной деятельности. Однако эффективность достигается не движением вообще, а физическими упражнениями физическими упражнениями как организованной формой движения. Формирование моторной доминанты в результате тренировки связано с ее вегетативным обеспечением. Проприоцептивная импульсация оказывает не только возбуждающее, но и тормозящее влияние на подкорку по механизму «эффекта погашения», что дает возможность влиять на вегетативные функции с помощью разнообразных средств ЛФК. Регулярная тренировка способствует развитию функции как пораженной системы (специальная тренировка), так и всего организма (общая).

Профилактическое действие физических упражнений на организм человека заключается не только в предварительной адаптации организма к физическим нагрузкам и более легком течении заболевания, но и является фактором, предупреждающим само возникновение заболеваний ССС. Результатом правильно подобранных физических упражнений является приспособительная перестройка центральных и периферических стресс-лимитирующих систем организма, что итоге приводит к ограничению влияния стрессорного звена ишемических повреждений и к повышению мощности механизмов, ответственных за кровоснабжение сердечной мышцы и ее энергообеспечение.

Проведение физических тренировок в условиях низкогорья (до высоты 1000 метров над уровнем моря) вносит некоторые коррективы в формирование структурно-адаптационного следа, прежде всего за счет умеренной гипоксии. Парциальная плотность кислорода в пределах 280-300 г/м³ считается оптимальной. С учетом вертикального градиента парциальной плотности кислорода, равного 3,3 г/м³ на 100 метров, на высоте Кисловодска мы теряем около 30 г/м³ кислорода. Такая потеря не является критической, поскольку значимые проявления гипоксии начинаются с уровня парциальной плотности менее 230-200 г/м³. Однако, это требует более четкого дозирования физической нагрузки, так как при адекватных нагрузках незначительная гипоксия усиливает тренировочный эффект, а при чрезмерных — вызывает появление дезадаптационных реакций. Существует триада общих адаптационных реакций: тренировка, активация, стресс. Известно, что вследствие разной индивидуальной чувствительности одинаковые по силе воздействия у одних людей вызывают развитие реакции тренировки, у других — активации, у третьих — даже стресса. Поэтому в период адаптации (и ее частного случая — акклиматизации) важно индивидуализировать двигательную и эмоциональную нагрузку. Длительность акклиматизации при разных двигательных режимах варьируется от двух до семи дней. Этот период можно значительно сократить при условии своевременного назначения соответствующих форм ЛФК, поочередного их включения в двигательный режим каждого пациента. Принимая во внимание кардиологический профиль санатория, его работу по первичной и вторичной профилактике ИБС с учетом сопутствующих заболеваний, а в последние годы и по профилактике преждевременного старения, основными задачами физических тренировок являются:

• нормализация деятельности ЦНС и ВНС,
• стимуляция обмена веществ,
• улучшение функционального состояния ССС путем нормализации коронарного и периферического кровотока, сосудистого тонуса, повышения сократительной способности миокарда, силы и выносливости мышц, особенно нижних конечностей,
• повышение функции внешнего дыхания путем увеличения подвижности диафрагмы грудной клетки, позвоночника, силы дыхательной мускулатуры,
• нормализация деятельности ЖКТ,
• повышение толерантности к ФН.

Для решения поставленных задач в санатории применяются такие формы ЛФК, как лечебная гимнастика по методу круговой тренировки, терренкур, скандинавская ходьба, специальные физические упражнения в бассейне, плавание, туризм, спортивные игры (настольный и большой теннис), массаж. Приоритетными формами ЛФК являются терренкур и скандинавская ходьба как циклические виды аэробной физической нагрузки на выносливость и лечебную гимнастику. Важными составляющими кардиореабилитации являются плавание, массаж, детензортерапия.

Ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке является максимально допустимые значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок. Больные, у которых ЧСС не может служить ориентиром в определении толерантности к физ. нагрузкам, адекватность реакции определяют по клиническим данным и ЭКГ в динамике.

В соответствии с двигательными режимами в санатории, степени адаптации к физическим нагрузкам разнообразные формы ЛФК включены в 11 тренировочных программ, соответствуют их задачам и содержанию. Шесть первых программ являются основными. Их гибкость позволяет индивидуализировать двигательный режим каждому пациенту, а также корректировать его в процессе лечения. Кроме того, каждая из предложенных программ может применяться в адаптационном периоде, но ступенью ниже, определяемой при ВЭМ. В заключительном периоде пребывания в санатории физические тренировки проводятся на достигнутом в основном периоде лечения уровне или ступенью ниже.

Данные программы ориентированы на функциональные классы больных с ИБС, функциональные группы при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (ОДА) и группы при нарушении жирового обмена (степени ожирения). Для принадлежности пациента к той или иной программе необходимо при проведении ВЭМ определить индивидуальную пороговую ЧСС на соответствующей нагрузке. Уровень пороговой ЧСС является главным критерием дозирования физической нагрузки у больных с диагнозом ИБС.

Алгоритм назначения тренировочных программ для пациентов с ИБС в условиях санатория «Красные камни» сводится к последовательным ответам на следующие вопросы:

1. Каков исходный функциональный статус пациента?
2. Какие формы ЛФК и в каком сочетании оптимальны?
3. Какую программу ФН использовать у данного пациента?
4. Какой метод контроля над правильностью выполнения тренировок применим в конкретном случае?
5. Какова эффективность использованной программы ФТ?

Ответ на первый вопрос позволяет уточнить группу физической активности, к которой относиться пациент (минимальная, средняя, высокая). Для этих целей используется стандартный набор исследований, включающих: сбор анамнеза с акцентом на существующий дома уровень физической активности, объективный осмотр, определение массы тела, изучаются показатели углеводного и липидного обмена, оценивается уровень АД, анализируется базовая медикаментозная терапия.

Основой этого этапа является проведение  ВЭМ, при наличии противопоказаний – мониторирование ЭКГ. В санатории «Красные Камни» охват этими видами исследований составляет соответственно 55-60% и 40-45%.

Ответ на второй вопрос позволяет выбрать оптимальное сочетание различных форм ЛФК, таких как лечебная гимнастика в зале и (или) бассейне, терренкур, скандинавская ходьба, свободное плавание в бассейне, туризм, спортивные игры, массаж.

По приоритетности использования эти формы ЛФК выстраиваются следующим образом:

• Терренкур
• Скандинавская ходьба
• ЛГ по методу КТ или в бассейне
• Массаж
• Свободное плавание в бассейне
• Туризм и спортивные игры (большой и настольный теннис)

Пациентам с исходно низким уровнем физической активности рекомендуется не более 1-2 форм ЛФК в день; со средним — 2-3 формы, с высоким — 3-4 формы ЛФК ежедневно. При выборе индивидуальной комбинации форм ЛФК естественно учитывается личные предпочтения пациента, сопутствующая патология и общий объем назначенного лечения, прежде всего — бальнеолечения. Туризм (особенно «дальний») приравнивается к двум, а в ряде случаев, и к трем формам ЛФК, т.к. в большинстве случаев речь идет о поездках в места, расположенные на высоте от 1 500 до 4 000 метров над уровнем моря, что оказывает дополнительную нагрузку на адаптационные системы организма.

Особое значение в правильной организации кардиореабилитации занимает выбор тренировочных программ, включающих разнообразные комплексы лечебной гимнастики. В санатории используются 6 основных тренировочных программ и комплексы с элементами йоги, калланетики, пилатеса, боди-флекса, специальные упражнения на растяжку, лечебная гимнастика по методике комплексной тренировки мозга.

Выбор программы и назначение оптимального сочетания форм ЛФК осуществляется лечащим врачом или врачом ЛФК. Охват различными формами ЛФК в нашем санатории остается на протяжении последних лет практически неизменным:

• Терренкур — более 95%
• Скандинавская ходьба — 30%
• Различные формы ЛГ — более 75%
• Массаж — почти 100%
• Свободное плавание в бассейне — около 70%
• Спортивные игры — более 10%
• Туризм — около 10%

Ответ на третий вопрос является важнейшим во всей системе построения индивидуальный программ физической реабилитации в условиях санатория.

Низкая интенсивность тренировок снижает их эффективность. Еще опаснее другая крайность — чрезмерная интенсивность тренировочных программ, что может привести не только к уменьшению общей эффективности санаторно-курортного лечения, но и к появлению тяжелых осложнений, прежде всего со стороны ССС.

В условиях санатория мы встречаемся с пациентами, которые с большим трудом изменяют свой привычный гиподинамический стереотип поведения, и с теми, кто явно переоценивает свой физический статус и стремится максимально расширить физическую активность. Эти пациенты требуют повышенного внимания медицинских работников, последние — в большей степени. Важно индивидуально назначить оптимальный двигательный режим, ведь каждому из них соответствует определенные тренировочные программы.

1. Режим 5а (щадящий): программа 1а — для лиц с очень низкой толерантностью к ФН, программы 1 и 2 — для лиц с низкой толерантностью  к ФН, которые соответствуют 3 и 4 функциональным классам (ФК) больных с ИБС.
2. Режим 5б (тренирующий 1): программы 3 и 4 — для лиц со средней толерантностью к ФН, которые соответствуют 2 ФК.
3. Режим 6 (тренирующий 2): программы 5 и 6 — для лиц с высокой толерантностью к ФН, соответствуют 1 ФК.
4. Режим 7 (тренирующий 3): программы 7-10 — для лиц с высокой толерантностью к ФН.

В условиях санатория программа 1а используется в периоде адаптации и для ослабленных больных.

Одной из основных форм ЛФК, тренирующих выносливость является терренкур. С ноября 2009 года в санатории внедрена новая форма ЛФК — скандинавская ходьба, быстро завоевавшая широкую популярность среди отдыхающих благодаря простоте, эффективности и доступности.

Скандинавская ходьба — это особая техника спортивной ходьбы с опорой на специальные палки. Удобный эргономичный темляк, удерживающий палку на руке, является корнем успешной тренировки. Благодаря особому распределению физической нагрузки почти на все группы мышц повышается выносливость и комфортно увеличивается длительность тренировки, что особенно важно при проведении физической реабилитации пациентов кардиологического профиля. Интенсивность нагрузки в процессе занятий скандинавской ходьбой дозируется дистанцией маршрута терренкура, темпов и качеством ходьбы.

Большое значение имеет обучение пациентов технике ходьбы, сочетанию дыхания с движением, самоконтролю нагрузки. Во время ходьбы сама собой отрабатывается походка, формируется оптимальный двигательный стереотип, выправляется осанка, снижается нагрузка на суставы нижних конечностей и поясничный отдел позвоночника. Данная тренировка эффективна для сжигания жира, так как при прогулке с палками задействуется до 90% мышц тела и расходуется на 40% калорий больше чем при быстрой ходьбе (1 час занятий скандинавской ходьбой сжигает около 700 ккал, 1 час обычной ходьбы — 300 ккал). В связи с этим скандинавская ходьба включена в программы ЛФК при метаболическом синдроме и ожирении. Этот вид тренировок является перспективным и в комплексном санаторно-курортном лечении пациентов старшего возраста.

Аэробные физические нагрузки должны осуществляться на уровне от 50-60% до 90% от уровня индивидуального порога максимального потребления кислорода (порога аэробного обмена). В нормальных условиях существует прямо-пропорциональная связь между величиной потребления кислорода и частотой сердечных сокращений (ЧСС). Контроль ЧСС (пульса) является самым доступным и достаточно точный методом контроля интенсивности ФН и ее дозирования.

В санатории используется модифицированная формула для расчета тренирующего пульса:

ЧСС тренир. = ЧСС покоя + K ´ (ЧСС макс. — ЧСС покоя)

• Показатель ЧСС макс. — максимальная величина пульса, полученная при ВЭМ с использование стандартного протокола увеличения нагрузки и стандартных критериев прекращения пробы.

Следует отметить, что при наличии выбора между проведением ВЭМ или тредмил-тестом, предпочтение следует отдать последнему, как максимально приближенному к планируемому виду физической активности (если речь идет о ходьбе на терренкуре или скандинавской ходьбе). Тренировочный пульс для женщин берется на 5% меньше расчетного. После определения тренировочного пульса необходимо уточнить для пациента оптимальную продолжительность прогулки. В идеальном варианте она должна составлять:

• от 15 до 30 минут (в зависимости от исходного уровня физического состояния) в режиме тренировочной ходьбы,
• и остальное время — от 60 до 120 минут — в режиме прогулочной ходьбы.

Кратность прогулок в условиях санатория — ежедневно.

Вторым важным фактором индивидуального дозирования терренкура является выбор маршрута для ходьбы. При этом важно определить оптимальный баланс между комфортной для пациента скоростью ходьбы, углом подъема маршрута и тренировочным пульсом. С 2003 года в санатории разработана и внедрена в практику карта «Терренкур Кисловодского парка», которая выдается каждому пациенту с индивидуальными рекомендациями дозированной ходьбы. Рекомендации включают назначение дистанции определенного маршрута терренкура, регулярность и кратность ходьбы в течение дня, ее сочетание с другими процедурами и формами ЛФК, темп и качество ходьбы, тренировочный пульс. Обязательно учитываются метеорологические условия и степень метеочувствительности больных.

И наконец, ответ на четвертый вопрос. Наверное, самый важный. Каким образом контролировать интенсивность физических нагрузок? Присутствие медицинского работника при занятиях упрощает процесс, что мы естественно и делаем на лечебной гимнастике и в бассейне, где инструктор ЛФК, врач ЛФК или лечащий врач объективно оценивают состояние пациента в процессе тренировки. Проблема усложняется, если медика нет рядом (например, на терренкуре). В этом случае пациент вынужден осуществлять самоконтроль, руководствуясь субъективными ощущениями и измерением частоты пульса.

До недавнего времени для объективного контроля в этих случаях использовался метод мониторирование ЭКГ и (или) АД. Оба метода имеют свои плюсы и минусы. Самоконтроль пульса в ряде случаев недостаточно информативен, т.к. для этого пациенту необходимо останавливаться, что искажает истинную картину.

Метод мониторирования ЭКГ обладает отличной информативностью, т.к. позволяет не только контролировать ЧСС и АД на разных этапах тренировки, но и заметить признаки ухудшения коронарного кровотока при перегрузке. В последнее время мы дополнили стандартную процедуру ЭКГ мониторирования определением показателей ритмокардиограммы, позволяющей оценить реакцию вегетативной нервной системы на различные режимы тренировки. Было выяснено, что чрезмерная активизация симпатического тонуса свидетельствует о физической перегрузке и предшествует появлению ишемических и аритмических изменений на ЭКГ.

Но и у этой методики имеется существенный недостаток — отсроченная обратная связь, т.к. врач может внести корректировки в существующий режим занятий только после анализа записи, т.е. после того, когда физическая перегрузка уже случилась.

В настоящее время мы используем оборудование для пульсометрии, которое с успехом применяется при тренировках спортсменов. Это пульсометры фирмы «POLAR». Использование пульсометров позволяет пациенту не только в реальном времени контролировать свой пульс, но и оценивать расход калорий, а более сложные модели позволяют строить индивидуальные программы тренировок, контролировать их выполнение, рассчитывать скорость и пройденное расстояние и даже проводить самодиагностику на основании ритмокардиограммы. Но самое главное, что они позволяют врачу «устанавливать» индивидуальный диапазон тренировочного пульса, при выходе из которого пациент предупреждается звуковым сигналом и моментально корректирует интенсивность нагрузки.

При оценке эффективности программ ЛФК в кардиореабилитации мы применяем динамический анализ показателей, используемых на первом этапе. Результатом их применения являются повышение толерантности к ФН, улучшение функционального состояния всех систем организма и прежде всего ССС, улучшение качества жизни пациентов.

Эффективности санаторного этапа кардиореабилитации больных способствует и само расположение санатория «Красные камни» в Кисловодском парке в условиях низкогорья, где с успехом применяются такие уникальные формы ЛФК как терренкур и скандинавская ходьба. А профилактическая направленность и комплексный подход с вовлечением врачей всех специальностей позволяют качественно оказывать медицинские услуги пациентам кардиологического профиля с учетом сопутствующих заболеваний. Система такого оздоровления в условиях санатория отражает высокую медицинскую и социальную значимость.

Авторы: Т.А.Гаврилова, А.Г.Естенков, ФГБУ «Санаторий «Красные камни»УДП РФ, Кисловодск
Статья была опубликована в №2(20) 2014г. журнала «Санаторно-курортная отрасль»

(Пока никто не голосовал)

Загрузка...