Подагра. Санаторно-курортное лечение на курортах мира

Подагра, известная как «болезнь королей», была описана во времена Гиппократа. В I в. н.э. Сенека описывал подагрические атаки, так как «подагра дает себя чувствовать в определенное время». Уже тогда хронографами была подмечена связь между степенью развития и процветания городов и даже государств и распространением среди населения подагры. В начале XX в. это предположение было подтверждено работой Г. Эллиса «История английского гения», который не только показал очень высокую частоту подагриков среди выдающихся людей Англии, но и дал четкое определение подагрического гения. Свою разгадку повышенная частота подагриков среди гениев нашла в 1955 г. в другой замечательной работе Е. Оруана «Происхождение человека», показавшего, что мочевая кислота структурно очень сходна с кофеином и теобромином — известными стимуляторами умственной активности. [8]
Подагрой страдает 1–2% населения, преимущественно мужчины. Гиперпродукция мочевой кислоты вызвана генетически детерменированным дефицитом гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы. К концу XX века подагру стали рассматривать как болезнь накопления уратных кристаллов в структуре сустава, подкожной клетчатке и костях, почках в виде уролитиаза или тубулярной нефропатии. Гиперурикемия определяется у всех больных с подагрой, но подавляющее большинство людей с гиперурикемией никогда не переносили приступов острого артрита. А это означает, что развитие подагры обусловлено патофизиологическими особенностями, определяющими отложение уратных кристаллов в тканях, сопровождающееся воспалением и последующими дегенеративными изменениями. Гиперурикемия — необходимое, но недостаточное предшествующее явление для развития уратной микрокристаллической болезни. Если ранние бессимптомные нарушения пуринового обмена потенциально обратимы при условии своевременной диагностики и коррекции, то на стадии тофусной подагры с поражением сосудов и органов-мишеней (сердца, мозга, почек) прогноз заболевания неблагоприятен. [5]
Комплексное курортное лечение направленное, прежде всего, на устранение гиперурикемии, является методом профилактики развития и прогрессирования подагры во всех ее клинических проявлениях.
Клиническая картина и методы лечения подагры подробно описаны во многих выдающихся литературных произведениях. «Стихотворец Публий Порфирий Оптатиан с грустной задумчивостью смотрел на свои ноги, изуродованные подагрой», — писал Д.С. Мережковский в романе Смерть богов. Юлиан Отступник. На подагру любил жаловаться еще один герой этого романа, знаменитый теург и софист, Ямвлик из Халкиды, греческий философ, которого все называли божественный Ямвлик. Мишель Монтень считал, что подагра не щадит ни королей, ни их подданных. Однако справедливости ради следует заметить, что он вообще не считал подагру болезнью, поскольку она не смертельна. Однако далее он пишет, что «при первом же приступе подагрических болей, каким бы он там ни был государем или величеством, обряженным в золото, разве не забывает он о своих дворцах и о своем величии»? Приступы боли значительно снижают качество жизни. Спустя пять веков после М.Монтеня И.С. Тургенев так описывал свою болезнь в письме Л.Н. Толстому: «Болезнь моя … вовсе неопасная, хоть и довольно мучительная; главная беда в том, что, плохо поддаваясь лекарствам, она может долго продолжаться и лишает меня способности движения». Он неоднократно лечился на водах в Баден-Бадене. С их мнением не соглашается С. Моэм, описывая урекимию у Элиота в романе «Острие бритвы», поэтому врач считал его состояние тяжелым, поскольку почки серьезно поражены и полное выздоровление невозможно. Именно поэтому Элиот пил только «Виши», угощая друзей лучшими винами. Вероятно, в этом случае описана подагрическая нефропатия, которая включает различные формы поражения почек, вызванные нарушениями пуринового обмена. Особенно опасны тофусные поражения внутренних органов. Так в пьесе «Дядя Ваня» А.П. Чехова Сербряков после приступа подагры жалуется на затруднение дыхания и замечает: «Говорят, у Тургенева от подагры сделалась грудная жаба».
Основная цель санаторно-курортного лечения подагры – уменьшение содержания мочевой кислоты в крови является основополагающим фактором базисной терапии заболевания и должно проводиться длительно (иногда постоянно). Воздействие на гиперурикемию включает в себя уменьшение поступления в организм пуринов путем назначения специальной диеты, применения средств, угнетающих синтез мочевой кислоты (урикодепрессоров), увеличивающих экскрецию мочекислых соединений (урикозурических препаратов) и обеспечивающих их химический распад (урикоразрушающих средств).
Комплексное санаторно-курортное лечение при подагре в виде питьевого лечения, грязелечения и бальнеотерапии два раза в год позволяет достичь стойкой ремиссии в течении подагрической артропатии и предотвратить поражение внутренних органов. [11 , 12]
Подагрическим гениям человечества мы во многом обязаны развитием бальнеологии. С древних времен для лечения подагры применяли целебные воды. Как писал Сенека в своих Философских сочинениях «в воде таится надежда будущего мира, а полезные свойства вод не менее разнообразны, чем вкус». Термы, построенные на целебных источниках, служили одной цели — восстановить здоровье августейших особ. Главным курортом древнего Рима были горячие сульфидные Байские источники близ Неаполя, где лечил подагру прокуратор Иудеи Понтий Пилат. Септимий Север лечился от подагры и мочекаменной болезни радоновыми водами болгарского курорта Хисар, а Марк Агриппа сульфидными водами Acque Albule древнего города Тиволи в итальянской провинции Лацио. Микеланджело, страдавший подагрой и мочекаменной болезнью, много лет лечился водами итальянского курорта Фьюджи.[2]
Для санаторно-курортного лечении подагры предпочтительнее курорты с двумя лечебными факторами — с питьевыми слабоминерализованными водами, грязями или минеральными водами для бальнеопроцедур.
Больным подагрой показано санаторно-курортное лечение в санаториях и на курортах грязевых и бальнеотерапевтических с радоновыми, сульфидными, хлоридными натриевыми, азотными кремнистыми, йодобромистыми водами.
При поражении почек исключаются курорты с сульфидными водами. При латентном и уролитиазном типах поражения почек показаны питьевые курорты, а при протеинурическом — климатические. Курортами выбора для страдающих протеинурическим типом подагрической нефропатии по праву считаются Ялта (южный берег Крыма), Янган-Тау (Башкирия), Тинаки (Астраханская область).
Противопоказания для санаторно-курортного лечения больных с подагрической нефропатией: хроническая почечная недостаточность и плохо корригируемая артериальная гипертензия. При уролитиазном типе нефропатии на питьевые курорты следует направлять больных без препятствия пассажу мочи со стороны конкрементов, а также лиц после литотомии и литотрипсии.
Питьевое лечение в комплексном санаторно-курортном лечении при подагре
Для питьевого лечения при подагре применяют маломинерализованные щелочные минеральные воды преимущественно гидрокарбонатного или сульфатно-гидрокарбонатного состава. Гипотонические воды, принятые во внутрь, быстро всасываются, увеличивают объем внеклеточной жидкости, мобилизуют метаболические процессы и быстро выводятся из организма, обеспечивая своеобразную «мойку» межклеточного пространства и мочевыводящих путей. Увеличение диуреза способствует снижению гиперурекимии, а ощелачивание мочи повышает растворимость мочевой кислоты и тем самым предупреждает возникновение или прогрессирование тофусных поражений органов мишеней и подагрического нефролитиаза. Эффекты этих вод обусловлены также и минеральным составом, поскольку многие из микроэлементов действуют как катализаторы ферментативных реакций важных биохимических процессов. [9, 12]
Rn Питьевое применение радоновой воды оказывает противовоспалительное, диуретическое, десенсибилизирующее, седативное и анальгезирующее действие. Низкое содержание минеральных веществ в радоновых водах, применяющихся для питьевого лечения, способствуют увеличению диуреза и выведению уратов. Некоторые авторы объясняют это увеличением проницаемости базальных мембран, а также переходом внеклеточной мочевой кислоты в растворимое состояние. [9] Кроме того, радон оказывает нормализующее влияние на основной (белковый), углеводный, минеральный, холестериновый и водный обмен в организме. При питье радоновой воды наблюдается улучшение обмена мочевой кислоты у больных подагрой, что связывается с нормализацией под действием радоновых процедур функции печени. [1]
HCO3 Гидрокарбонатные ионы ощелачивая мочу, способствует растворению уратов и выведению их с мочой, растворяя слизь в мочевыводящих путях, способствуют разращению воспалительного процесса.
SO4 Серосодержащие сульфатные и сульфидные (H2S) минеральные воды оказывают диуретический, противовоспалительный, холеретический эффекты. Тиосульфаты выполняют роль коферментов для многих биохимических процессов. Сульфатные и слобосульфидные воды оказывают выраженное желчегонное действие, регулируя стул улучшают элиминационную функцию, способствуют снижению геперурекемии.
Mg Присутствие в минеральных водах ионов магния полезно для больных сопутствующим нефролитиазом, который имеют около 25% больных подагрой. [7] Мочевые камни имеют чаще всего уратное ядро с оксалатной оболочкой. Ионы магния связывают в моче до 40% щавелевой кислоты, а их недостаток проявляется образованием кристаллов оксалата кальция. Кроме того, сульфаты магния оказывают спазмолитический и атиспастический эффекты.
Ca Присутствие иона кальция повышает растворимость мочевой кислоты в моче, чем объясняется эффективность лечения кальцийсодержащими водами при подагре. Кроме того, ионы Ca оказывают десенсибилизирующий и противовоспалительный эффекты за счет вяжущего и уплотняющего действия на клеточную оболочку. В комплексе с кремнием кальция оказывает антиоксидантное и мембранопротекторное действие. [10]
Si Кремний, обладающий свойством восстанавливать коллоидно-кристаллоидное состояние мочи и мембранопротекторным действием, усиливает диуретический эффект, уменьшает степень кристаллизации минеральных солей, влияет на обменные процессы. Высокое содержание кремния в воде усиливает растворимость кристаллов щавелевой кислоты, предотвращая рост уратных камней, оболочку которых чаще всего составляют оксалаты.
F Терапевтический эффект фторсодержащих вод при подагре связан с тормозящим влиянием фтора на синтез мочевой кислоты.
Бальнеотерапия в комплексном санаторно-курортном лечении при подагре
Бальнеотерапия больных подагрой проводится в межприступном периоде. Бальнеопроцедуры способствуют улучшению микроциркуляции, улучшают кровоснабжение и трофику тканей и синовиальной оболочки пораженных суставов. Под действием радоновых, йодобромных и хлоридных натриевых ванн значительно улучшает функция почек, повышается клиренс мочевой кислоты, увеличивается диурез, что приводит к повышению экскреции уратов из организма. Это в свою очередь способствует удалению солей мочевой кислоты из синовиальных оболочек и тканевых депо. Под влиянием бальнеолечения уменьшаются воспалительные явления в суставах, снижается активность лизосомальных ферментов, повышаются функциональные возможности печени и почек, улучшаются показатели пуринового и липидного обменов.
Rn Радоновые ванны. Радон стимулирует активность тканевых липолитических ферментов, снижает уровень мочевой кислоты в крови. При подагрической атропатии ведущая роль отводится восстановлению адаптационно-трофической функции симпатико-адреналовой системы, местных механизмов регуляции клеточного метаболизма и микроциркуляции в синовиальной оболочке (транспорт пластических и энергетических веществ, гормонов, электролитов, активизация ферментов, усиление эвакуации метаболитов). Существенным в механизме лечебного и физиологического действия радоновых ванн является их влияние на терминальное звено кровообращения — микроциркуляцию в коже. Радоновые ванны улучшают гемодинамику почек и печени, нормализуют обмен мочевой кислоты, улучшают функцию печени, благоприятно влияют на липидный обмен, оказывают противовоспалительный эффект, обладают гипотензивным действием, стимулируют глюкокортикоидную функцию надпочечников, улучшают уродинамику нижних мочевыводящих путей, оказывают урикозурическое действие. Основные саногенетические эффекты радонотерапии при атропатии: десенсибилизирующий, противовоспалительный, трофический, анальгезирующий, восстанавливающий нарушенные функции суставов, предотвращающий прогрессирование процесса обуславливают ее эффективность при применении в виде ванн, в том числе и «сухих» воздушно-радоновых – Реабокс-ВРВ. [1 , 11]
H2S Специфическое действие сульфидных ванн обусловлено сероводородом, поступающим, главным образом, через кожу. Сероводород положительно влияет на печень, что отражается на состоянии пуринового и других видов обмена. Кроме того, H2S ванны усиливают микроциркуляцию, трофические процессы в тканях суставов, улучшают питание хряща, снижают уровень мочевой кислоты в крови, оказывают урикозурическое действие. Противопоказаниями к сероводородным ваннам являются: острый приступ подагры и фаза неполной ремиссии, нарушения функции почек, печени, хронический гепатит, желчнокаменная и мочекаменная болезнь. [6, 10 , 12]
CO2 Углекислые ванны показаны больным с сопутствующими заболеваниями: ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, нарушением липидного обмена. Неспецифические реакции организма на углекислые ванны в общем сходны с таковыми на сероводородные, однако их специфическое действие различно. Так, если сероводородные ванны влияют в основном на течение обменных процессов, повышая их восстановительные фазы, то углекислые стимулируют кардиальные механизмы самовосстановления и компенсации через вегетативные аппараты регуляции деятельности сердца и состояния сосудистой системы, способствуя улучшению функции окислительно-восстановительных систем за счет утилизации кислорода. [7]
Cl Na Хлоридные натриевые (соляные) ванны оказывают тонизирующее и регулирующее влияние на центральную нервную систему, улучшают почечный кровоток, действуя на организм более мягко, чем другие широко известные ванны.
I Br Йодобромные ванны оказывают сосудорасширяющее, диуретическое и гипотензивное действие, оказывают седативный эффект. Микроэлементы йод и бром, образуя депо в коже, частично проникают в гуморальную среду организма. Входя в состав различных ферментных систем, они влияют на обменные процессы, улучшают функцию почек, увеличивают экскрецию уратов, снижают уровень уратов в крови, нормализуют показатели липидного обмена. Воздействие йодобромных ванн на почки и мочевыводящие пути обусловлено улучшением почечного кровотока, функционального состояния почек, нормализацией обменных процессов в почках. Противовоспалительное, антитоксическое, бактерицидное действие йодобромных ванн позволяет применять их больным подагрой с наличием свищей в тофусах, способствуя их быстрому очищению и рубцеванию. Йодобромные ванны хорошо переносятся больными. Они показаны при сочетании подагры с гипертонической болезнью I-II ст., ожирением, мочекаменной болезнью, ИБС не выше II ФК без нарушения сердечного ритма. [6, 11]
Гидротерапия в комплексном санаторно-курортном лечение больных подагрой оказывает терапевтическое воздействие за счет сочетания раздражений термического, химического, механического факторов. Широко применяют души (струевой, дождевой, Шарко, подводный душ-массаж), ванны (общие, двух-, четырехкамерные). В результате улучшается крово- лимфообращение трофика тканей, снижается мышечный тонус, уменьшается боль, увеличивается объем движений с суставах. Под влиянием термического раздражения в организме усиливаются обменные процессы, увеличивается скорость течения биохимических реакций, микроциркуляция. Кроме этого, при добавлении в пресные ванны различных отваров трав или активных веществ получается дополнительный желаемый эффект, который помогает улучшить движения в суставах и уменьшить болевой синдром за счет активного вещества. [12]
При лечении подагры в санаториях широко применяют различные методы массажа, ЛФК, аппаратной физиотерапии, экстракорпоральные методы лечения.
Незаменимым компонентом курортного лечения подагры является организация правильного питания. Несмотря на то, что этот компонент комплексной терапии широко известен, многие пациенты им пренебрегают или неправильно используют его на практике. Герои новеллы О’Генри «Родственные души» считали, что от боли в суставе «только одна вещь на свете помогает. Добрая, старая, горячительная, веселящая сердце выпивка». Они были не правы. Ученые из Бостонского Университета (США) обследовали 179 пациентов, перенесших хотя бы один приступ подагры за год. [9] Оказалось, что даже небольшие и средние дозы алкоголя способны вызывать обострение заболевания, так как спирт уменьшает выведение мочевой кислоты почками. Диета предполагает ограничение продуктов, содержащих в большом количестве пурины. К ним относятся печень, почки, мозги, мясо, грибы, мясные бульоны, студень, колбасы, ветчина, рыба, фасоль, бобы, чечевица, какао, крепкий чай и кофе, шоколад. Уриконормализующим действием (в основном урикозурическим) обладают виноград, брусника и баклажаны. При артериальной гипертензии следует ограничивать употребление поваренной соли и жидкости, а в случаях снижения функции почек — белковых продуктов. Избыточный вес, а также изнуряющие диеты приводят к повышению концентрации мочевой кислоты в крови.[6, 12]
Сочетание медикаментозных методов, диетотерапии и санаторно-курортного лечения позволяет достичь хороших результатов более чем у 2/3 больных подагрой. Подагра относится к тем «благодарным болезням», раннее распознавание которых и правильная терапевтическая тактика помогают сохранить здоровье и трудоспособность пациентов на долгие годы.
Курорты России, Европы, Японии, показанные больным подагрой
В настоящее время в России функционируют около 4000 здравниц, кроме того, на туристском рынке представлены более 300 курортов из 35 стран. Приведены известные курорты с различными типами лечебных природных факторов.
Курорты Украины, Италии, Румынии с питьевыми маломинерализованными водами
Курорт Трускавец, Украина известен благодаря Нафтусе – маломинерализованной (М- 0,63-0,85 г/л) гидрокарбонатной магниево-кальциевой воды, целебные свойства которой связывают с наличием в ней органических веществ нефтяного происхождения.
Воды итальянского курорта Фьюджи содержат органические вещества, принадлежащие к семейству фульвовых и гуминовых кислот, отличаются низкой минерализацией – 0,133 г/л.
Воды источника Св. Елены курорта Кьянчано Терме, Италия – маломинерализованные (0,49 г/л) гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциевые используют для питьевого лечения при подагре. Воды трех других источников — для питьевого лечения при заболеваниях печени и желчевыводящих путей и бальнеотерапии.
Источник «300 ступеней» курорта Слэник Молдова, Румыния отличает малая минерализация – 0,197 г/л. Его с давних пор применяют для питьевого лечения при заболеваниях почек и подагре. Воды 20 источников курорта применяют «от всех болезней пищеварительного тракта». Кроме того, на курорте есть мофетты (естественный выход углекислого газа), которые считаются одним из эффективных методов лечения болезней сердечно-сосудистой системы. В соляных гротах Тыргу Окна оборудована самая большая спелеолечебница Европы.[2]
Курорты Европы с радоновыми водами
На курорте Теплице, Чехия больных подагрой лечат с XVIII в. Основные природные факторы курорта: радоновые термальные фторсодержащие гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциевые воды минеральных источников, торфяные грязи.
В Баден-Бадене, Германия для бальнеопроцедур применяют термальные (до 68,8° С) радоновые (35,7 -44,7 нК/л) воды, а для питьевого лечения – гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциево-магниевые воды.
Главное богатство болгарского курорта Хисар – маломинерализованные (170-275 мг/л) термальные (от 45 до 52 °С) щелочные (рН 7,9-9,0) радоновые (до 16 нКи) гидрокарбонатно-сульфатные калиево-натриевые, содержащие железо и кремний воды 22 источников. Минеральные воды применяют главным образом для питьевого лечения, купаний в бассейнах.
Курорты Европы с серосодержащими водами
В Бадене под Веной, Австрия лечился Петр I, который, как известно, страдал мочекаменной болезнью, и, по мнению многих историков, «ревматизмы» императора скорее всего были обусловлены тофусными поражениями суставов — подагрой. Маломинерализованные (до 2 г/л) серосодержащие воды 14 источников применяют для бальнеопроцедур и купаний в бассейнах.
Воды швейцарского Бадена термальные (46,5 °C) сульфатно-хлоридные натриево-кальциевые применяют для бальнеопроцедур и купаний в бассейне. Курортное лечение описал Г. Гессе в романе «Курортник».
Курорты России, Франции, Японии с несколькими типами вод
Сибирский курорт Белокуриха известен благодаря источникам радоновых азотных кремнистых терм (42 °C). Для питьевого лечения применяют маломинерализованные сульфатно-хлоридные магниево-кальциево-натриевые воды – «Белокурихинская восточная».
В Пятигорске для бальнеопроцедур используют радоновые воды источников горы Горячей (от 5 до 274 нКи/л). Сернистые воды Пятигорска характеризуются высокой температурой (42 – 47°С), сравнительно низкой минерализацией (5 г/л), терапевтически активной концентрацией сероводорода (10 мг/л) и кремния (50 мг/л). Используются эти воды в основном для бальнеопроцедур (Пироговские, Лермонтовские, Пушкинские, Ермоловские и Народные ванны), а некоторые из них выведены в питьевые бюветы Академической и Питьевой галерей. Для питьевого лечения используют также Пятигорские нарзаны (Холодный и Теплый нарзаны, Красноармейские источники).
Минеральные воды 15 источников Виши, Франция (от лат. Vicus calidus, буквально – теплое селение, т.е. селение у теплых источников) субтермальные и термальные (17-66 °С) — углекислые гидрокарбонатно-сульфатные натриевые (М – 3,3 — 8,9 г/л) используют для питьевого лечения, ванн, ингаляций, бальнеопроцедур, среди которых знаменитый душ «Виши» и массаж «Виши» в четыре руки под струями душа.
По мнению японских бальнеологов воды 3 из 11 источников японского курорта Ноборибецу Онсен на острове Хоккайдо эффективны при лечении больных подагрой. Радоновые воды, усиливая диурез, способствуют снижению гиперурекимии. Сульфатные натриевые — улучшают элиминационную функцию кишечника. Сульфатный кальциевый источник, — «Sekkoh-sen», называют горячим источником подагры — «Tsufu no Yu». Эти воды оказывают аналгетическое и спазмолитическое действие. Кроме того, ионы кальция повышают растворимость мочевой кислоты в моче.

Автор: Н.В. Маньшина, Медицинский совет, Научно-практический журнал для врачей. № 7-8, 2008

Литература
1.    Гусаров И.И. Радонотерапия. — М. : Медицина, 2000. — 200 с.
2.    Маньшина Н.В. Курортология для всех. За здоровьем на курорт. – М. : Вече, 2007. – 592 с
3.    Маньшина Н. В., Низовский А. Ю. Румыния ; Путешествие за здоровьем. Исторический путеводитель. — М. : Вече, 2005, 272 с.
4.    Маньшина Н.В.Путеводитель по курортам мира. 200 европейских курортов. Выпуск 1, Издание второе переработанное и дополненное   — М. : Медси, 2004. — 286 с.
5.    Насонова В.А., Барскова В.Г. Подагра в конце XX века. // Consilium medicum. — 2002, №8, том 4
6.    Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 2. — М. : Медицинская литература, 2003. — 608 с.
7.    Эммерсон Б.Т. Мочевые камни. / Витворт Дж. А., Лоренса Дж. Р. Руководство по нефрологии под ред., перевод с англ/ — М. : «Медицина», 2000. — 290 с.
8.    Эфроимсон В.П. Предпосылки гениальности. // Человек, № 2-6, 1997, № 1, 1998. 9.
9.    Albertini, M.C., Dachà, M., Teodori, L. and Conti, M.E. Drinking mineral waters: biochemical effects and health implication – the state-of-the-art // Int. J. Environmental Health. — 2007. — Vol. 1, No. 1.pp.153–169.
10.    Fabiani D., Partsch G., Casale R., Cerinic M.M/ Rheumatologic aspects of mineral water. // Clinics in Dermatology. -1996. — Vol. 14 (6).- pp.571-575
11.    Messina B., Tirri G., Fraioli A., Grassi M.,Bernardi di Valserra M. De. Medicina Termale e Termalism . Genova. : Caleidoscopio. — 1999; 132.- p.80
12.    Petraccia L., Fraioli A., Liberati G., Lopalco M., Grassi M. Gout and related morbid conditions: pharmacological and SPA therapy. // Minerva Med. — 2008. — Apr ;99 (2). — pp. 203-212