Современные технологии восстановительной медицины в лечении больных артериальной гипертонией
Сердечно-сосудистые заболевания и, в том числе артериальная гипертония, продолжают оставаться печальными лидерами среди причин преждевременной смертности населения нашей страны, а гипертония — основной коррегируемой причиной инфаркта миокарда и мозгового инсульта, основным фактором риска развития ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний и сердечной недостаточности.
В связи с этим поиск новых высокоэффективных, в том числе немедикаментозных технологий лечения артериальной гипертонии (АГ), является актуальной задачей восстановительной медицины. Согласно последним рекомендациям ВОЗ, ВНОК (2008 г.), основной задачей любой антигипертензивной терапии является эффективное снижение уровня АД и суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений, уменьшение поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности жизни пациентов и улучшение качества их жизни. Этим задачам в полной мере отвечают современные технологии восстановительного лечения, в частности, с использованием бальнеотерапевтических факторов. Бальнеофакторы способны оказывать благоприятное воздействие на нейро-гуморальные механизмы регуляции кровообращения и водно-электролитный обмен, нарушенные процессы метаболизма и микроциркуляции в организме пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Доказано, что специфическое действие общих кремнистых ванн обусловлено водорастворимой метакремниевой кислотой (Н2SiO3), оказывающей влияние на внутриклеточный метаболизм и структуру биологических мембран. Кроме того, водорастворимые соединения кремния, являясь составным элементом надмембранного слоя плазмолеммы клеток, способны изменять белковый и липидный обмен в организме. Общеизвестно, что дефекты трансмембранного транспорта катионов, обусловленные нарушениями самой структуры клеточной мембраны, считаются генетической основой артериальной гипертонии. Так, у больных АГ и их родственников увеличена проницаемость клеточных мембран для ионов натрия, в результате этого отмечается его повышенное пассивное поступление в клетку. Перегрузка натрием приводит к увеличению внутриклеточного кальция, что является непосредственной причиной повышения сосудистого тонуса, увеличения соотношения холестерин–фосфолипиды в сторону увеличения холестерина в плазме крови.
Так же доказано, что специфическое лечебное действие общих углекислых ванн обусловлено проникновением углекислоты ворганизм через неповрежденную кожу с последующим вазодилятирующим действием, а так же способностью повышать кислородную емкость крови и энергетические возможности организма. Существенное значение в этом случае имеет вегетативная перестройка организма под влиянием углекислого газа со снижением гиперсимпатикотонии, положительное влияние на почечный кровоток и гломерулярную фильтрацию, натрийурез и состояние прессорно-депрессорных механизмов.
Механизм гипотензивного действия комбинированных кремнисто-углекислых ванн имеет ряд преимуществ по сравнению с чисто кремнистыми ваннами у больных артериальной гипертонией и обусловлен однонаправленным потенцирующим вазодилатирующим действием водорастворимого кремния и углекислоты, дополнительным вазо- и кардиопротективным, а также более выраженным гиполипидемическим их действием, что повышает их клиническую эффективность.
Цель работы
Цель работы заключалась в разработке и научном обосновании инновационных технологий немедикаментозной коррекции с применением разных бальнеофакторов, базирующихся на фундаментальных патогенетических звеньях артериальной гипертонии, для достижения наибольшей клинической эффективности и органопротекции.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: оценка клинической эффективности коррегирующих немедикаментозных технологий с включением кремнистых и кремнисто-углекислых ванн по данным разовых измерений АД методом Короткова и суточного мониторирования АД (СМАД), по данным центральной и периферической гемодинамики, показателям электролитного и липидного обменов.
Под наблюдением находилось 160 больных артериальной гипертонией 1–111 стадией, 1–11 степенью повышения АД, с высоким и очень высоким дополнительным риском сердечно-сосудистых осложнений (10-летний фатальный риск более 5% по SCORE) (согласно рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ), Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007 г., Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и ВНОК, 2010 г.). с уровнями АД в пределах 140-179/90-109 мм рт. ст. Возраст больных составлял от 48 до 85 лет (в среднем 60,9±,6 лет), продолжительность заболевания — от 10–30 лет (в среднем 13,2±0,8 лет). Из них 68 % женщин и 32% мужчин.
Слепым методом после проведенного обследования больные были рандомизированы на 2 группы:
1 группа (80 человек) получала курс лечения общими кремнистыми ваннами с концентрацией кремния 100–150 мг/л, при температуре воды в ванне 36–37 °С, ежедневно в первой половине дня, 5 дней в неделю с 2-мя днями отдыха в выходные дни, курс составлял 10–12 ванн.
Методика лечения: 20–30 граммов кремнистой соли (Na2SiO3), предварительно растворенной в стакане воды, добавляют в ванну с водопроводной водой для получения концентрации кремния 100–150 мг/л. Больной проходит процедуру, находясь в ванне в течение 10–15 минут. Температура воды в ванне 36–37°С. После процедуры больной отдыхает в течение 30–40 минут.
2 группа (80 человек) получала лечение общими кремнисто-углекислыми ваннами с концентрацией кремния 100–150 мг/л. и углекислого газа 1,2 г/л, при температуре воды в ванне 36–37 °С, ежедневно в первой половине дня, 5 дней в неделю с 2 днями отдыха в выходные дни, курс составлял 10–12 ванн.
Методика лечения: больного помещают в заранее приготовленную лечебную ванну, объемом 200 литров. Ванну предварительно на 1/3 наполняют горячей водой (температура не ниже 60–70 °С) и опускают в нее резиновый шланг с наконечником от аппарата насыщения. Затем, открыв соответствующие краны аппарата насыщения АНУ-9 и установив необходимое давление на редукторе, в ванну подают холодную воду, пересыщенную углекислотой. Далее 20–30 граммов кремнистой соли (Na2SiO3), предварительно растворенной в стакане воды, добавляют в ванну с растворенным углекислым газом, для получения концентрации кремния 100–150 мг/л и углекислого газа 0,7–1,4 г/л. После размешивания воды больной проходит процедуру, находясь в ванне в течение 10–15 минут. Температура воды в ванне 36–37◦С. После процедуры больной отдыхает в течение 30–40 минут. Процедуры проводят ежедневно в первой половине дня, 5 дней в неделю с 2-мя днями отдыха в выходные дни. Курс лечения состоит из 10–12 лечебных ванн.
Концентрация кремния 100–150 мг/л была взята за основу как оптимальная в связи с ранее проведенным исследованием по сравнительной эффективности различных концентрацией кремния (50; 100 и 150 мг/л) в искусственно приготовленных общих кремнистых и общих пресных ваннах, в котором наибольшую эффективность показали кремнистые ванны с концентрацией кремния 100–150 мг/л по сравнению с концентрацией кремния 50 и мг/л и пресной водой. Полученные результаты совпадали с данными проф. О.Б.Давыдовой и соавт. (1992 г.), которые свидетельствовали о невыраженном гипотензивном эффекте кремнистых ванн с концентрацией кремния 50 мг/л.
В результате курсового лечения общими кремнистыми ваннами целевой уровень АД был достигнут у 67% больных АГ 1-й группы, тогда как у больных 2-ой группы, получавших кремнисто-углекислые ванны, этот показатель составил 87%, что свидетельствует о наибольшей эффективности комбинированных ванн. При этом разовое систолическое АД, измеренное в утренние часы, у больных 1-й группы достоверно снизилось на 31,7 мм рт.ст., или 20%, (р < 0,05), диастолическое — на 11,5 мм рт.ст., или 12%, (р < 0,05), в то время, как у больных 2-й группы — на 37 мм рт.ст., или 23%, (р < 0,01), и 14,1 мм рт.ст., или 15% (р < 0,01), соответственно.
Согласно международным и национальным рекомендациям, метод суточного мониторирования АД на сегодняшний день является «золотым стандартом» контроля за показателями АД и результатами лечебных мероприятий, поскольку среднесуточные показатели давления, показатели вариабельности артериального давления и «нагрузки давлением», по сравнению с разовыми измерения АД, точнее отражают степень выраженности поражения органов-мишеней (массой миокарда левого желудочка, нарушениями функции левого желудочка, риск церебральных осложнений, микро- и макроальбуминурию).
Под влиянием курса общих кремнистых ванн среднесуточные значения систолического АД снизились на 31,6 мм рт.ст., или 20%, (р < 0,05), диастолического — на 13,6 или 14% мм рт.ст., (р < 0,05); под влиянием комбинированных кремнисто-углекислых ванн — на 37 мм рт.ст., или 23%, (р < 0,01) и 18 мм.рт.ст (18%), (р < 0,01) соответственно. Наиболее выраженный гипотензивный эффект комбинированных ванн объясняется, по всей видимости, потенцирующим влиянием кремния и углекислоты на нейро-гуморальные механизмы регуляции АД (симпато-адреналовую, ренин-ангиотензиновую системы). Высокая вариабельность систолического и давления снизилась у больных 1-й группы под влиянием курса общих кремнистых ванн на 17%, (р < 0,05); диастолического АД — на 15% (р < 0,05); тогда как у больных 2-й группы под влиянием кремнисто-углекислых ванн — на 25% (р < 0,01) и 20%, (р < 0,01) соответственно, что ассоциируется, по данным литературы, с наибольшим уменьшением выраженности поражений органов-мишеней и частоты сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ под влиянием комбинированных ванн. Достоверное увеличение степени недостаточного ночного снижения систолического и диастолического АД произошло под влиянием общих кремнистых ванн на 31% и 35%, (р < 0,05) соответственно, а под влиянием комбинированных кремнисто-углекислых ванн, соответственно, на 41% и 39%, (р < 0,01), что коррелирует, по данным литературы, с уменьшением массы миокарды левого желудочка, выраженностью микроальбуминурии, частотой цереброваскулярных осложнений и обусловлено наибольшим влиянием комбинированных кремнисто-углекислых ванн на нейро-гуморальные механизмы регуляции циркадного ритма АД (активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и катехоламинов плазмы крови).
Снижение показателя «нагрузки давлением» произошло у больных 1-й группы под влиянием бальнеолечения на 44% и 33% (р < 0,05), у больных 2-й группы 55% и 46% (р < 0,01), соответственно для систолического и диастолического давления, что отражает снижение гипербарической нагрузки повышенного АД на органы-мишени и ассоциируется с уменьшением массы миокарда, улучшением диастолической функцией левого желудочка, уменьшением размеров левого предсердия, являющихся важными предикторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ.
Под влиянием бальнеолечения кремнистыми и кремнисто-углекислыми ваннами произошло улучшение показателей электролитного обмена. Так, в 1 и 11 группе пациентов удалось снизить повышенный уровень натрия в сыворотки крови на 17% (р < 0,05), и 24% (р < 0,01), соответственно, что объясняется, по всей видимости, уменьшением проницаемости клеточной мембраны и противотранспорта катионов через клеточную мембрану за счет встраивания кремния в структуры клеточной мембраны, а также блокадой синтеза альдостерона с последующим снижением канальцевой реабсорбции натрия под влиянием углекислого газа. Сниженный в исходе уровень калия в плазме крови повысился во 2-й группе на 29%, р < 0,01; в 1 — только на 25%, р < 0,05, что свидетельствует о нормализации электролитного баланса в организме в наибольшей степени под влиянием комбинированных кремнисто-углекислых ванн.
Улучшение состояния нейро-гуморальной регуляции и электролитного обмена под влиянием общих кремнистых и комбинированных кремнисто-углекислых ванн сопровождалось позитивной перестройкой центральной и периферической гемодинамики. Так, у пациентов 1-й группы, получивших курс кремнистых ванн, на 30% снизилось повышенное периферическое сосудистое сопротивление и на 25% повысилась сократительная функция миокарда; было замечено улучшение метаболических процессов в миокарде, улучшение эластотонических свойств и кровенаполнения церебральных сосудов. У пациентов 2-й группы, получивших курс комбинированных кремнисто-углекислых ванн, повышенное периферическое сосудистое сопротивление снизилось на 42% (р < 0,01), дополнительно в этой группе больных выявлено уменьшение конечного диастолического объема, снижение повышенного сердечного выброса на 35%, (р < 0,05), что свидетельствует об экономизации сердечной деятельности, а также отмечено снижение повышенного тонуса мозговых сосудов.
Улучшение липидного спектра крови у больных 2-й группы под влиянием общих кремнисто-углекислых ванн проявлялось в снижении общего холестерина сыворотки крови на 15 %, р < 0,05; липопротеидов низкой плотности — на 18%, р< 0,01, триглицеридов — на 13 %, р < 0,01; в 1-й группе больных отмечено снижение общего холестерина на 12%, р < 0,05; липопротеидов низкой плотности — на 14%, р< 0,01, триглицеридов — на 9%, р < 0,01. Повышение липопротеидов высокой плотности во 2-й группе произошло на 29% ммоль/л, р < 0,01, тогда как в 1-ой — только на 9% ммоль/л, р < 0,05.
Таким образом, наибольший гипотензивный и клинический эффект был отмечен у больных 2-й группы, получивших курс комбинированных общих кремнисто-углекислых ванн, как по данным разовых клинических измерений, так и по данным суточного мониторирования АД, и был обусловлен потенциирующим влиянием кремния на внутриклеточный обмен кальция и блокадой секреции альдостерона надпочечниками с последующим снижением повышенной канальцевой реабсорбции почками ионов натрия, снижением повышенной активности симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и вазодилатацией. Наибольшая кардио и органопротекция, а также коррекция модифицируемых факторов риска, в частности улучшение липидного спектра крови, ассоциируется с наибольшим снижением степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, улучшением качества жизни и увеличением продолжительности предстоящей жизни пациентов, получавших лечение комбинированными кремнисто-углекислыми ваннами по сравнению с пациентами 1-й группы, получавшими курс лечения только общими кремнистыми ваннами.
Автор: Т.И. Никифорова, ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ СР, Москва
Статья опубликована в №2(7) 2011 журнала «Санаторно-курортное оснащение»
(Пока никто не голосовал) 
Загрузка...
