Современные бальнеофизиотерапевтические технологии и алгоритм их назначения в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами
Серонегативные спондилоартриты/спондилоартропатии (ССА) — группа хронических системных воспалительных заболеваний, объединенных общностью клинико-рентгенологических проявлений, отсутствием ревматоидного фактора и наличием антигена гистосовместимости HLA B27, к которой относят анкилозирующий спондилоартрит/спондилит (АС), реактивные артриты (РеА), включая болезнь/синдром Рейтера, псориатический артрит, энтеропатические артриты (при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона), недифференцированные спондилоартропатии [1, 5, 9, 10].
Лечение больных ССА, основу которого традиционно составляет фармакотерапия, продолжает оставаться трудной задачей, что обусловлено относительно небольшим спектром лекарственных средств (в том числе биологических агентов), их недостаточной эффективностью или плохой переносимостью [3].
Поэтому представляется актуальной разработка и научно-практическое обоснование применения безопасных и эффективных реабилитационных технологий при ССА на базе естественных и преформированных физических факторов, не только улучшающих течение заболеваний, но и направленных на повышение функциональных и адаптационных возможностей больных, продление периода ремиссии и повышение качества жизни пациентов.
Работ, посвященных медицинской реабилитации больных ССА, в которых систематизирован опыт применения курортных и физических факторов и на доказательном уровне проведена оценка эффективности современных реабилитационных технологий у больных ССА, в том числе при АС и РеА, явно недостаточно [4, 8, 14].
Все вышеперечисленное диктует необходимость разработки, научного обоснования и доказательства эффективности методов и программ медицинской реабилитации больных ССА, основанных на использовании современной, стандартизированной и комплексной оценке результатов применяемых технологий.
Целью исследования явилось научно-методическое обоснование и разработка системы патогенетически направленных технологий и комплексов медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами на основе радоно-, пелоидотерапии, методов аппаратной физиотерапии, определение их эффективности с использованием современных методов оценки, установление преимущественной направленности лечебного действия и разработка дифференцированного подхода к назначению.
Под наблюдением находились 484 больных с достоверным диагнозом ССА согласно критериям Amor B. et al., 1995 [5]. У 181 больного был установлен диагноз РеА согласно критериям, предложенным Агабабовой Э.Р. и соавт., 2003 [2] и Sieper J. et al., 2002 [11]. У 303 больных диагностировали АС согласно модифицированным Нью-йоркским критериям по Van der Linden S. et al., 1984 [13]: у 145 больных АС в клинической картине преобладало поражение позвоночника (АСПП) и у 158 — периферических суставов (АСПС).
Для оценки результатов проведенных исследований нами использовались ряд клинических, клинико-лабораторных, биохимических и иммунологических показателей, которые характеризуют различные аспекты ССА (наличие и степень выраженности отдельных клинических проявлений, активность болезни, функциональное состояние, качество жизни больных и др.), а также их изменения в процессе реабилитации.
Применялись три метода оценки общей клинической активности ССА, на основе которых судили о глобальной эффективности медицинской реабилитации: предложенные нами критерии суммарного индекса активности (СИА; уменьшение, как минимум, на 25%), международные критерии улучшения ASAS20 (снижение, как минимум, на 20%) [6, 12] и BASDAI20 (снижение, как минимум, на 20%) [7]. Кроме того, снижение СИА с исходно высокой до низкой степени расценивали как значительное улучшение, по которому судили об индивидуальной эффективности изучавшихся методов реабилитации.
Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel 2003 и STATISTICA 6.0.
Методики лечебного воздействия
Наблюдаемые нами больные ССА, были последовательно разделены на 5 групп, полностью сопоставимых (U-критерий Манна – Уитни; р≥0,05) с общей группой больных по полу, возрасту, длительности болезни, степени функциональной недостаточности и величине СИА.
1-ую группу составили 193 больных ССА, которым назначалась радонотерапия (РТ). Из них у 52 больных лечебное воздействие осуществлялось в виде суховоздушных радоновых ванн (СРВ) с концентрацией радона 1,5 кБк/л, 76 больных получали общие водные радоновые ванны (ВРВ) с концентрацией радона 1,5 кБк/л, 45 больных — 3,0 кБк/л, 20 больных — 4,5 кБк/л, температурой 37°С, продолжительностью 10–15 мин., ежедневно (или 4 раза в неделю), курсом в 10–12 процедур.
Больные 2-ой группы (51 человек), получали пелоидотерапию (ПТ) в виде аппликаций иловой сульфидной грязи на пораженные суставы, места прикрепления сухожилий и связок, соответствующие отделы позвоночника в виде «носков», «высоких сапог», «трусов», «брюк», «перчаток», «куртки» и др. 31 больной ССА получал аппликации пелоидов низких температур (ПНТ) — 22-24°С и 20 больных — пелоиды высоких температур (ПВТ) — 38–40°С, продолжительностью 20–30 мин., курсом в 10–12 процедур, проводимых ежедневно.
В 3-ей группе 100 больным ССА назначали методы аппаратной физиотерапии. Из них 30 больным проводилось воздействие сверхвысокочастотных электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) от стационарного аппарата «Волна-2» (частота колебаний 460 МГц). Прямоугольный (размер 16×35 см или 20×10 см) или цилиндрический излучатель располагали поперечно над пораженными периферическими суставами, местами прикрепления сухожилий и связок, вдоль пораженной части позвоночника с зазором 3–4 см. Использовали интенсивность, вызывающую слабое ощущение тепла (30-50 т), продолжительность воздействия до 30 минут на одну процедуру. 40 больных получали низкочастотный ультразвук (НУЗ) по стабильной методике, контактно на суставы, энтезисы, паравертебрально на соответствующие отделы позвоночника частотой 44 кГц, амплитудой 2 мкм, в импульсном периодическом режиме, продолжительностью 60–90 секунд на поле.
30 больным проводили ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Лечебное воздействие осуществляли ультразвуковой головкой площадью 4 см на суставы, места прикрепления сухожилий и связок, паравертебральные зоны, соответствующие локализации поражения позвоночника по лабильной методике в непрерывном режиме, интенсивностью 0,4-0,8 Вт/см2 и продолжительностью — по 4–6 минут на каждую область. В качестве контактной среды использовали официнальную 1% гидрокортизоновую мазь (Unguentum Hydrocortisoni 1%). Курс аппаратной физиотерапии составлял 10–12 процедур, проводимых ежедневно.
4-ю группу составили 120 больных ССА, разделенных на 4 исследовательские подгруппы по 30 человек в каждой, которым назначалась реабилитационные комплексы в виде последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и аппликаций ПНТ или методов аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ) по методикам, описанным выше.
411 (85%) больных ССА в четырех исследовательских группах принимали симптоматическую медикаментозную терапию, которая в процессе проведения реабилитации нами не изменялась. 358 (74%) больных принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и 53 (11%) больных — НПВП в комбинации с сульфасалазином или метотрексатом. 73 (15%) пациентов медикаментозную терапию не получали.
В 5-ой группе (группе сравнения) 20 больных ССА получали только медикаментозное лечение (МЛ): 17 (85%) больных — НПВП и 3 (15%) — НПВП и сульфасалазин.
Все наблюдаемые больные ССА в 5-ти исследовательских группах получали лечебную гимнастику и массаж.
Больные РеА и АСПС, у которых ранее был обнаружен инфекционный очаг в урогенитальном тракте или кишечнике, поступали на реабилитацию после проведения специфической антибактериальной терапии.
Результаты проведенных исследований
Применение комплекса унифицированных методов, всесторонне характеризующих отдельные клинические проявления ССА, общее состояние, иммунный статус и уровень адаптации больных, позволило провести объективную оценку эффективности отдельных бальнеофизиотерапевтических технологий у большой группы больных серонегативными спондилоартритами (n=484), сравнить эти методы с медикаментозной терапией и обосновать выбор оптимальных реабилитационных технологий при РеА и АС.
Установлено, что применение РТ у больных ССА приводило к развитию улучшения в 64% случаев, что на 14% превосходило (р<0,05) эффективность одного медикаментозного симптоматического лечения. Радоновые процедуры по сравнению с лекарственной терапией оказывали более благоприятное действие на периферический артрит (р<0,05) и энтезит (р<0,05), улучшали состояние иммунной системы (р<0,05) и повышали качество жизни (р<0,05) больных.
Преимущественная направленность лечебного действия РТ состояла в положительном влиянии (р<0,05) на общую клиническую активность заболеваний и интенсивность болевого синдрома, снижении воспаления периферических суставов, энтезисов, уменьшении проявлений спондилита, улучшении клеточного звена иммунной системы, повышении уровня адаптации, улучшении общего состояния, функциональных возможностей и повышении качества жизни больных ССА. Клиническое улучшение у больных после курса РТ сохранялось в течение 3–9 мес. Установлено, что РТ у больных РеА оказывала преимущественное положительное влияние на суставной и энтезитный синдромы (р<0,017), а у больных АСПП – на проявления спондилита (р<0,017).
В результате апробации четырех технологий РТ, СРВ и ВРВ различных концентраций установлены особенности их влияния на клинические проявления ССА. СРВ оказывали более выраженное положительное действие на воспаленные периферические суставы и энтезисы по сравнению с ВРВ концентрацией 3,0 кБк/л (р<0,008) и существенно уменьшали проявления энтезитов по сравнению с ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л (р<0,008). ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л оказывали более выраженное положительное влияние на общую клиническую активность заболеваний по сравнению с СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л (р<0,008) и существенно улучшали двигательную функцию позвоночника по сравнению с СРВ (р<0,008). Благоприятное влияние СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л на периферический артрит и энтезит значимо превосходило действие медикаментозного симптоматического лечения (р<0,05).
Применение ПТ приводило к улучшению у 67% больных ССА, что на 17% превосходило эффективность лекарственной терапии (р<0,02). Установлено, что грязелечение по сравнению с симптоматической медикаментозной терапией оказывало существенное положительное влияние на энтезит (р<0,05), улучшало состояние иммунной системы (р<0,05) и повышало качество жизни (р<0,05) пациентов. Лечебный эффект ПТ проявлялся уменьшением клинической активности ССА и снижением интенсивности болевого синдрома в целом, улучшением состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, уменьшением воспаления и болезненности суставов, периартикулярных тканей и позвоночника, увеличением его подвижности, улучшением общего состояния, функциональных возможностей и повышением качества жизни больных (все изменения достоверны; р<0,05). После окончания грязелечения клиническое улучшение сохранялось в течение 5–9 мес.
Разработаны методические подходы для назначения грязелечения различных температурных режимов больным ССА. ПНТ (22–24°С) по сравнению с ПВТ (38–40°С) оказывали более выраженное положительное действие на периферический артрит (р<0,05), а пелоиды высоких температур по сравнению с пелоидами низких температур — на подвижность позвоночника (р<0,05). Благоприятное влияние пелоидов низких температур на периферический артрит значимо превосходило действие симптоматического медикаментозного лечения (р<0,05).
Обосновано применение методов аппаратной физиотерапии у больных ССА. Использование ЭМП ДМВ приводило к улучшению у 57% больных, НУЗ и УФФГ — у 60% больных, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% больных). Показано, что ЭМП ДМВ по сравнению с медикаментозным методом лечения оказывали существенное положительное влияние на воспалительные изменения позвоночника (р<0,05), а НУЗ и УФФГ — на периферический артрит (р<0,05). ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ в основном оказывали местное действие: снижали болезненность и выраженность воспаления периферических суставов, энтезисов и позвоночника, увеличивали объем выполняемых движений в позвоночнике, что приводило к уменьшению общей клинической активности (все изменения достоверны; р<0,05). ЭМП ДМВ по сравнению с НУЗ оказывали более выраженное положительное действие на проявления спондилита (р<0,017). Клинический эффект методов аппаратной физиотерапии у больных ССА сохранялся в течение 1–5 мес.
На основании проведенных исследований по изучению лечебных возможностей РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии предложены и проанализированы реабилитационные комплексы ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л с аппликациями ПНТ, ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ, использование которых приводило к развитию улучшения, соответственно, у 83%, 77%, 80% и 80% больных серонегативными спондилоартритами, что значимо (р<0,05) повышало эффективность медицинской реабилитации по сравнению с изолированным применением данных методов.
Установлены преимущества реабилитационных комплексов по сравнению с отдельным назначением физических факторов. Комплекс ВРВ + ПНТ уменьшал клиническую активность ССА (р<0,017), оказывал более выраженное общее противовоспалительное (р<0,017) и анальгетическое (р<0,017) действие, способствовал коррекции изменений иммунной системы (р<0,05), повышал функциональные возможности (р<0,017) и уровень адаптации (р<0,017) больных и улучшал их качество жизни (р<0,017) по сравнению с изолированным применением ванн и грязелечения. Реабилитационный комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ оказывал большее положительное влияние на суставной и позвоночный синдромы (р<0,017), иммунную систему (р<0,05), а комплексы ВРВ + НУЗ и ВРВ + УФФГ — уменьшали клиническую активность ССА (р<0,017), оказывали более выраженные общее противовоспалительное действие (р<0,017) и способствовали улучшению состояния иммунной системы (р<0,05) по сравнению с изолированным применением этих физических факторов. Применение ВРВ совместно с аппликациями ПНТ, ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ позволило использовать эти реабилитационные комплексы у больных с высокой активностью ССА и пролонгировало длительность клинического эффекта до 8–12 мес.
Впервые проведен детальный анализ отрицательных результатов применения бальнеофизиотерапевтических технологий у больных ССА. Установлены факторы риска развития обострения, и разработаны дифференцированные показания к назначению технологий и комплексов медицинской реабилитации у больных ССА в зависимости от преобладания суставного и энтезитного (РеА, АСПС) или позвоночного синдромов (АСПП), степени общей клинической активности, функционального состояния, уровня адаптации и наличия лабораторной воспалительной активности.
Сопоставительный анализ индивидуальной эффективности технологий РТ, ПТ и аппаратной физиотерапии (р<0,05) позволил определить наиболее эффективные методики воздействия в случае преобладания в клинике ССА воспаления периферических суставов, энтезисов и позвоночника и разработать систему назначения патогенетически направленных бальнеофизиотерапевтических технологий медицинской реабилитации больных ССА.
На основании проведенной работы созданы комплексные программы и разработаны алгоритмы назначения реабилитационных технологий больным РеА и АС с включением симптоматической медикаментозной терапии, физических и курортных факторов (Рис.1.).
Примечание: 1) при высокой клинической активности ССА и наличии соответствующих показаний должны назначаться сульфасалазин и/или другие лекарственные средства; 2) при выраженном воспалении периферических суставов и энтезисов могут применяться локальные инъекции кортикостероидов; 3) массаж назначается индивидуально при отсутствии высокой клинической активности заболеваний и выраженного воспаления периферических суставов и энтезисов (если назначается массаж мышц конечностей)
Заключение
В результате проведенных исследований были разработаны и научно обоснованы современные технологии РТ, ПТ, аппаратной физиотерапии и их комплексы, которые существенно повышают результативность медицинской реабилитации больных ССА, улучшают состояние пациентов, способствуют повышению их качества жизни и позволяют уменьшить дозу НПВП у 13–24% больных.
Представленные программы медицинской реабилитации больных ССА рекомендованы для применения в реабилитационных центрах, больницах и отделениях восстановительного лечения и санаторно-курортных учреждениях.
Автор: В.В. Барнацкий, д. м. н., ведущий научный сотрудник отдела восстановительной ревматологии, травматологии и коррекции локомоторных дисфункций ФГУ РНЦ восстановительной медицины и курортологии, г. Москва
Источники литературы:
1. Агабабова Э.Р. Современные направления исследований при спондилоартропатиях. // Актовая речь. / Первый Всероссийский Конгресс ревматологов. Саратов, 20 мая 2003 г. – М.: АРР, 2003. – 29с.
2. Агабабова Э.Р., Бунчук Н.В., Шубин С.В. и др. Критерии диагноза реактивных артритов (проект).// Научн.-практ. ревматол. – 2003. – №3. – С.82-83
3. Бунчук Н.В. Инфликсимаб при анкилозирующем спондилите – Status praesens. // Научн.-практ. ревматол. – 2006. – №4. – С.4-10.
4. Григорьева В.Д. Медицинская реабилитация больных анкилозирующим спондилоартритом. // В кн. Медицинская реабилитация (руководство). / Под ред. В.М. Боголюбова: в 3-х томах., Т.2 – М.-Пермь: ИПК «Звезда», 1998. – С.277-342.
5. Amor B., Dougados M., Listrat V. Les criteries de spondyloarthropathies criteries de classification et/ou daide au diagnostic? // Rev. Rheumatol. – 1995. –V.62. – P.11-16.
6. Anderson J.J., Baron G., Van der Heijde D. et al. Ankylosing spondylitis assessment group preliminary definition of short-term improvement in ankylosing spondylitis. // Arthritis Rheum. – 2001. – V.44. – P.1876-1886.
7. Calin A., Nakache J.P., Gueguen A. et al. Defining disease activity in ankylosing spondylitis: is a combination of variables Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) an appropriate instrument? // Rheumatology. – 1999. – V.38. – P.878–882.
8. Dagfinrud H., Kvien T.K., Hagen K.B. The Cochrane review of physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. // J. Rheumatol.– 2005. – V.32. – №10. – P.1899-1906.
9. Dougados M. Treatment of spondyloarthropathies. Recent advances and prospects in 2001. // Joint Bone Spine – 2001. – V.68. – P.557-563.
10. Khan M.A. Update on spondyloarthropathies. // Ann. Intern. Med. – 2002. – V.136 – P.896-907.
11. Sieper J., Rudwaleit M., Braun J., Van der Heijde D. Diagnosing reactive arthritis. // Arthritis Rheum. – 2002. – V.46. – P.319-327.
12. Van der Heijde D., Calin A., Dougados M. et al. Selection of instruments in the core set for DC-ART, SMARD, physical therapy and clinical record keeping in ankylosing spondylitis. Progress report of the ASAS Working Group. // J. Rheumatol. – 1999. – V.26. – P.951-954.
13. Van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: A proposal for modification of the New York criteria. // Arthritis Rheum. – 1984. – V.27. – P.361-368.
14. Van der Linden S., Van Tubergen A. Hidding A. Physiotherapy in ankylosing spondylitis: what is the evidence? // Clin. Exp. Rheumatol. – 2002. – V.20. – P.60-64.
Статья опубликована в журнале «Санаторно-курортное оснащение» №3(8) 2011
(Пока никто не голосовал) 
Загрузка...
