Профболезни в больничной практике

Как известно, одной из основных целей национального проекта «Здоровье», принятого правительством Российской Федерации (РФ) в 2005 году, является обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью — ВТМП [Ю.П. Лисицын, 2007; Р.Г. Оганов, Р.А. Хальфин, 2007; В.З. Кучеренко, 2008].

В понятие ВТМП входит комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и (или) уникальных, обладающих значительной ресурсоемкостью, медицинских технологий высококвалифицированными медицинскими кадрами, имеющий законченное клиническое значение и финансируемый за счет средств федерального бюджета.

Главными целями создания регистра ВТМП являются повышение эффективности системы оказания данного вида помощи, снижение трудозатрат на ведение регистра в субъектах РФ и Министерстве здравоохранения и социального развития (МЗиСР) РФ, централизованное хранение заявок, листов ожидания и талонов-направлений на оказание ВТМП, а также снижение трудозатрат на формирование государственного задания на оказание ВТМП.

Особый научно-практический интерес представляет оказание ВТМП для клиники профессиональной патологии, что обусловлено необходимостью принятия грамотного решения в отношении трудоспособности данной категории пациентов и обеспечения их своевременной квалифицированной медицинской помощью. В Приказе МЗиСР № 812 от 28.12.2008 г. регламентирован порядок оказания ВТМП больным с профессиональными заболеваниями в Федеральном, Республиканском, областном, краевом и муниципальном центре профпатологии или лечебно-профилактическом учреждении, имеющем лицензии на проведение лечения больных с профессиональной патологией, экспертизы связи заболеваний с профессией и экспертизы профпригодности.

В настоящее время в структуре профессиональной патологии заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы продолжают занимать одно из лидирующих мест, что обусловлено высокой частотой занятости рабочих в тяжелых условиях труда (ручной физический труд, связанный с подъемом и переносом тяжестей, удержанием деталей и инструментов, нахождение в вынужденной рабочей позе более 60% рабочей смены, монотонность работы, длительное напряжение отдельных мышечных групп), способствующих физическому перенапряжению, микротравматизации тканей и воздействию ряда неблагоприятных факторов производственной среды (вибрация, микроклимат и др.). Систематическое и длительное воздействие факторов трудового процесса, превышающих допустимые величины рабочей нагрузки в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» может явиться причиной возникновения перенапряжения нервно-мышечного аппарата работающих, следствием чего может быть развитие профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, а также увеличение частоты дистрофических поражений локомоторного аппарата (деформирующий спондилез, остеохондрозы, артрозы и др.). Сочетание физического (мышечного) перенапряжения с воздействием ряда неблагоприятных факторов производственной среды (вибрация, микроклимат и др.) способствует более раннему развитию профессиональной патологии спины у работников различных профессий.

Немаловажное значение в формировании заболеваний опорно-двигательного аппарата и периартикулярной патологии занимает фактор вибрации. Среди больных вибрационной болезнью в сочетании с перенапряжением дистрофические изменения капсулы выявлены в 79,4% случаев, признаки тендиноза разгибателей — в 68,3%. Особенностями периартикулярной патологии при воздействии указанной патологии являются ранние изменения капсульно-сухожильного комплекса локтевых суставов, характеризующиеся наличием асептических тендинитов мышц — разгибателей предплечья, асептических капсулитов локтевых суставов и хондропатией проксимальных лучелоктевых суставов [С.А. Кармановская, 2006; С.А. Кармановская и др., 2006].

В группе заболеваний опорно-двигательного аппарата ведущее место занимает остеоартроз коленного сустава, характеризующийся поражением субхондральной кости, связок, суставной капсулы, синовиальной оболочки и периартикулярных мышц. У рабочих виброопасных профессий эта патология в 41,0% случаев характеризуется наличием разрывов передней крестообразной связки и 40,0% — изолированных повреждений менисков. При этом у 48,9% больных стаж работы был свыше 20 лет.

К методам ВТМП, в частности, относятся методы артроскопической диагностики и артроскопического лечения, а также комплексное лечение системного остеопороза.

Преимуществами артроскопии являются распознавание микротравм и дегенеративных изменений менисков, связок, надколенника, суставных мыщелков, синовиальной оболочки; взятие тканей для морфологической диагностики; мониторинг динамики заболевания сустава; выполнение хирургического вмешательства на суставе; оптимальная экономная резекция поврежденных участков менисков (вплоть до выполнения шва мениска и имплантации связок); низкая травматичность; контроль за лечением сустава; минимальный период реабилитации пациентов; возможность выполнения в амбулаторных условиях.

Целями артроскопического лечения являются механическое отмывание полости сустава, резекция зон разрывов дегенеративно измененных менисков и/или крестообразных связок, удаление хондроматозных тел и фрагментов хрящевых переломов, резекция внутрисуставных экзофитов, удаление, шов мениска, а также адгезиолизис. Следует отметить, что достоинствами артроскопической хирургии является меньшая травматичность по сравнению с обычными операциями [В.М. Прохоренко и др., 2009; Р.М. Тихилов и др., 2009; Д.А. Маланин и др., 2010].

По данным городского профцентра Новосибирска число эндоскопических операций на коленном и плечевом суставах за последние 4 года увеличились на 59,8% (с 96 случаев в 2006 г. — до 239 в 2009 г.). В результате проведенного артроскопического лечения у больных, имеющих профессиональную патологию опорно-двигательного аппарата, в 60,2–70,5% случаев была достигнута ремиссия длительностью до 31,5 мес., тогда как при традиционном лечении остеоартроза она была в 5 раз меньше.

Выполнение пластики передней крестообразной связки коленного сустава вследствие посттравматического артроза, включающей оригинальную систему, этап феморальной фиксации RigidFix (рис. 1) и этап тибиальной фиксации IntraFix (рис. 2) позволило практически во всех случаях устранить его нестабильность и нормализовать обьем активных и пассивных движений в нем.

Системный остеопороз при профессиональных заболеваниях опорно-двигательного аппарата диагностируется в 56,6% случаев. Современными подходами к терапии помимо изменения образа жизни пациентов и увеличения физической нагрузки являются применение экстрогенов, модуляторов экстрогенных рецепторов, кальцитонина, бисфосфонатов, а также препаратов кальция и витамина Д. Таргетная терапия остеопороза включает назначение золедроновой кислоты моногидрата 5 мг в/ в 1 раз в год и моноклональное подавление активности остеокластов. Сравнительная длительность ремиссии при проведении артроскопии составляет 31,5 мес. (при традиционном лечении — всего 6,2 мес.), тогда как при сочетании артроскопии и терапии золедроновой кислоты моногидрата увеличивается до 46,2 мес.

Таким образом, оказание ВТМП больным с профессиональной патологией опорно-двигательного аппарата, включающей методы артроскопической диагностики и артроскопического лечения и современную терапию системного остеопороза, способствует не только купированию болевого синдрома и увеличению обьема движений в суставах, но и обеспечивает трудоспособность пациентов и улучшение качества их жизни.

Авторы: Л.А. Шпагина, Л.А. Паначева, А.Г. Карпенко, С.А. Кармановская, С.А. Фирсов,

Новосибирский государственный медицинский университет

Список литературы

1. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. — 2-е изд., перераб. и дол. — М., 2007. — 512 с.

2. Руководство по медицинской профилактике / под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. — М., 2007. — 464 с.

3. Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению: учебное пособие / под ред. В.З. Кучеренко. — М., 2008. — 560 с.
4. Кармановская С.А. Клинико-рентгенологическая и ультразвуковая характеристика костно-суставного аппарата при вибрационной болезни от локальной вибрации: Автореф. дисс. канд. мед. наук, Новосибирск, 2006. — 28 с.
5. Кармановская С.А., Шпагина Л.А., Лаптев В.Я., Кузнецова Г.В. Клинико-рентгенологическая, артросонографическая характеристика остеоморфоза и микроциркуляторных нарушений верхних конечностей у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации // Бюллетень Научного Совета «Медико-экологические проблемы работающих». — М., 2006. — № 2.— С.61–68.

6. Прохоренко В.М., Садовой М.А., Фоменко С.М. Профилактика и лечение гонартроза. — Новосибирск, 2009. — 438 с.

7. Тихилов Р.М., Трачук А.П., Богопольский О.Е., Серебряк Т.В. Восстановительное лечение после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. — Санкт-Петербург, 2009. — 420 с.

8. Маланин Д.А., Писарев В.Б., Новогадов В.В. Восстановление повреждений хряща в коленном суставе. Экспериментальные и клинические аспекты. Волгоград, 2010. — 454 с.

Статья опубликована в №1(6) 2011 журнала «Санаторно-курортное оснащение»