Медицинская реабилитация больных с заболеваниями пищеварительного тракта

В последние годы имеется стойкая тенденция к увеличению частоты гастроэнтерологических заболеваний. Несмотря на мощный фармакологический арсенал, применяющийся у больных преимущественно в острой и подострой фазе заболевания и хорошие результаты лечения, остается высокой частота рецидивирования этих заболеваний в связи с недостаточным применением программ медицинской реабилитации на различный этапах: санаторий, поликлиника, стационар, специализированный центр восстановительной медицины.

Как  показано нами при анализе состояния системы медицинской реабилитации: в 56 субъектах РФ программы медицинской реабилитации применяются не более чем в 1–3% случаев. В то же время предпочтение отдается отдельным методам и методикам, преимущественно физиотерапевтическим, в результате чего значительно снижается эффективность мероприятий медицинской реабилитации больных гастроэнтерологического профиля.

Нами сформулированы основные принципы и методология применения программ медицинской реабилитации, которые изложены в соответствующих монографиях и руководствах. В то же время следует отметить, что программа реабилитации строится на основе следующих функциональных блоков: диагностического; физиотерапевтического; двигательной активности (ЛФК); психологического; прогностического и оценки эффективности реабилитационных мероприятий. При этом обязательно учитывается принцип потенцирующего эффекта применения различных факторов, а также биоритмологических, позволяющий индивидуализировать программы медицинской реабилитации.

Как показывает опыт ведущих медицинских учреждений в этой области (ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр»; ФГУ Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава), применение программ медицинской реабилитации по вышеизложенным принципам и методологии у гастроэнтерологических больных позволяет повысить их эффективность в 1,8–1,9 раза.

Функциональные блоки имеют разную диагностическую ценность: ведущее место занимают эндоскопические методы, биохимические методы, цепная полимеразная реакция, биохимические методы исследования, специальные методы исследования на хеликобактер, пилори, дисбактериоз и др.

Не менее важное значение имеет и исследование психологического статуса и вегетативной нервной системы с помощью современных компьютерных технологий, которые позволяют диагностировать их в 70–80% случаев.

Методы психологической оценки и их диагностическая значимость определяются применением методов различной степени информативности (от шкальных до современных компьютерных технологий) и являются необходимыми для проведения коррекции выявленных нарушений.

Важное значение имеют и методы высокого разрешения, позволяющие при различных заболеваниях органов пищеварения выявить основное патогенетическое звено и в соответствии с этим составить программы медицинской реабилитации.

Возможности шкальных методов для диагностики депрессии у больных с заболеваниями органов пищеварения. И если в первой группе больных с хроническим гастритом эти изменения составляли 6–8%, то при заболеваниях гепатобилиарной зоны от 25 до 30%..

Нами разработан алгоритм диагностики вегетативных нарушений у больных с заболеваниями органов пищеварения. В настоящее время возможна диагностика вегетативных нарушений от самых простых методов (оценка лейкоцитарной формулы) до сложных компьютерных технологий обычно применяемых в условиях специализированных центров восстановительной медицины в соответствии с алгоритмом.

Нами также разработан алгоритм составления программ медицинской реабилитации при заболеваниях органов пищеварения. Кроме постановки диагноза основного заболевания чрезвычайно важным является еще и оценка уровня функциональных резервов и адаптации, которые позволяют значительно быстрее добиться ремиссии заболевания и снизить частоту рецидивов.

Разработан алгоритм составления программ медицинской реабилитации с учетом всех функциональных блоков, в котором особое внимание уделяется диагностическому блоку с использованием специальных методов исследования.

Вышеуказанные теоретические положения мы проиллюстрируем на примере программ медицинской реабилитации у больных гастроэзофагеальной болезнью.

Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь

Основные патогенетические факторы и диагностические методы изложены выше. В то же время следует отмстить, что для диагностики вегетативных нарушений обязательным является применение современных компьютерных диагностических систем, в частности оценки вариабельности сердечного ритма («Поли-спектры и др.), которые отвечают принципам стандартизации Европейского электрофизиологического общества и позволяют количественно определять изменения в симпатической и парасимпатической нервной системе. Как показано нами, изменения вегетативного статуса выявлены нами у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью в  26–28% случаев, что требует проведения корригирующих мероприятий.

Для оценки психологического статуса применяют различные варианты подходов-диагностик. Объективный подход-диагностика осуществляется на основе успешности (результативности) и способа (особенностей) выполнения определенных видов деятельности и предполагает использование многочисленных тестов и опросников. В частности различные методы выявления депрессии (шкала депрессии Бека, госпитальный опросник треноги и депрессии ГОТД шкала чувствительности к стрессу Холмса-Рея).

Субъективный подход-диагностика осуществляется на основе сведений, сообщаемым больным о себе, самоописания особенностей личности, поведения в тех или иных ситуациях. Предполагает использование многочисленных тестов и опросников (опросник реагирования на болезнь Притчарда, самооценочные тесты, опросники для определения интересов, установок, ценностей). Проективный подход-диагностика осуществляется на основе анализа особенностей с внешне нейтральным малоструктурированным материалом, который становится объектом опенки синтетической функции мозга.

Применяют следующие методики: придание стимулу определенного смысла (тест Роршаха), создание из деталей осмысленного целого (тест мира), толкование ситуации или события (тест ТАГ), рисование на свободную иди заданную тему, завершение рассказа, истории, предложения. На основе полученных данных у больного определяется степень психических и поведенческих расстройств, определяется личностно-психологический профиль, изучается эффективность медико-психологической реабилитации.

В данном руководстве мы использовали классификацию и отдельные методики, предложенные профессором Г.Н.Пономаренко (2007).

Физические методы лечения больных

гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью

Вегетокоррегирующие: транскраниальная электротерапия, электро- сонтерапия,  акупунктура, аэротерапия.

Противовоспалительные: локальная криотерапия, низкоинтернсивная УВЧ-терапия.

Репаративно-peгepaтивные: инфракрасная лазеротерапия, низкоинтенсивная  ДМВ-терапия, низкочастотная магнитотерапия.

Спазмолитические: интерференцерапия, гальванизация, лекарственный электрофорез спазмолитиков, хлоридно-натриевые ванны, натрий-кальциевые минеральные воды.

Седативные: гальванизация головного мозга и воротниковой зоны, йодобромные, азотные и хвойные ванны, франклинизация

Вегетокоррегирующие методы

Транскраниальная терапия: под влиянием импульсных токов из нейронов ствола головного мозга выделяются бета-эндорфин и энкефалины и активируется деятельность органов желудочно-кишечного  тракта, которые приводят к активации регенераторно-репаративных процессов, в пищеводе и повышают устойчивость к стрессогенным факторам. Применяют постоянный режим 100 имп. в сек в течение 30–40 минут ежедневно, курс — 10 процедур.

Электросонтерапия обуславливает воздействие вне импульсных токов на ядра блуждающего нерва, центры вегетативной нервной системы. Применяют прямоугольные импульсы 0,2 мс частотой 5–10

импульсов в секунду до 8 мА по 30-40 мин ежедневно, курс 10 процедур.    Акупунктура оказывает нейроадантивное действие на системы гомеостазиса, синхронизирует процессы возбуждения и торможения, продолжительность воздействия 30–40 минут, курс — 8–10 процедур.

Противовоспалительное действие

Локальная криотерапия приводит к понижению тонуса сокращенных мышечных волокон, устраняет спастический компонент болевого синдрома и тормозит развитие воспалительного процесса. Применяют локально на эпигастральную область, температура криопакета 5–10°С по 5–7 мин. с перерывом 15 мин. Количество аппликаций 2–3, курс — 5–6 процедур.

УВЧ-терапия вызывает тепловой эффект, что приводит к усилению регионарного крово- и лимфооттока в пораженных тканях, улучшение микроциркуляции, повышение фагоцитарной активности, которые приводят к рассасыванию патологического очага. Воздействуют на эпигастральную область частотой 27,12 МГц, мощность 20 мВт, в течение 4–10 мин. Противопоказано при эрозивных поражениях пищевода с наклонностью к кровотечениям, стенозе привратника, раке желудка.

Репаративно-регенеративные методы

Инфракрасная лазеротерапия: при воздействии возникает усиление локального кровотока, что способствует регенерации. Применяют импульсы инфракрасного низкоинтенсивного излучения эпигастрий мощностью 7–12 Вт с экспозицией на каждую зону 1,5–2 мин. частотой 80 Гц. на паравертебральные зоны Th_x-Th_Xн с магнитной насадкой 50 мТл, курс — 10 процедур.

Низкоинтенсивная ДМВ-терапия: под воздействием дециметровых волн высокой интенсивности происходит расширение капилляров и усиливается регионарный кровоток. Облучают эпигастральттую область излучением мощностью 25 Вт с зазором 3–5 см в течение 5–10 мин ежедневно, курс — 6–10 процедур. Под действием ДМВ-излучения на воротниковую область установлено уменьшение изжоги, интенсивности болей, эндоскопические уменьшение рефлюкса и снижение рН.

Низкочастотная магнитотерапия приводит к усилению регенеративных процессов и нормализует вегетативную регуляцию. Применяют переменное магнитное поле с частой 50 Гц в непрерывном режиме индукцией 20–25 мТл по 10–15 мин ежедневно, курс — 10–15 процедур.

Спазмолитические методы

Иптерферецтерапия устраняет тканевую гипоксию, усиливает кислородное снабжение внутренних органов, повышает интенсивность тканевого дыхания. На эпигастральную область воздействуют токами высокой частоты 90–100 Гц, сила тока — до легкой вибрации, 10–20 мин. ежедневно, курс лечения — 10–15 процедур.

Гальванизация стимулирует репаративно-регенеративные процессы, оказывает миорелаксируютщий и антацидный эффект. Применяют местно на эпигастральную область, сила тока 10–15 мА по 20 мин ежедневно, курс — 10–15 процедур.

Лекарственный электрофорез спазмолитиков. Лекарственные вещества диффундируют в интерстиций и эндотелий сосудов микроциркуляторного русла. Период выведения различных препаратов составляет от 3 часов до двух недель. Проводят лекарственный электрофорез с 2% раствором папаверина (20–25 мл), но-шпы и галидора на эпигастральную область или проекцию пищевода, сила тока 15–20 мА, ежедневно, курс — 10–15 процедур.

Хлоридно-натриевые ванны приводят к улучшению микроциркуляции, снижают адгезию тромбоцитов, приводят к спазмолитическому эффекту. Применяют хлоридно-натриевые ванны с минерализацией 10–20 г/л при температуре 37°С по 10–12 минут через день, курс — 10–12 процедур.

Натрий-кальциевые минеральные воды восстанавливают возбудимость нейронов головного мозга и моторную функцию желудка, снимают спазм привратника и уменьшают секреторную функцию желудка. Применяют маломинерализованные натрий-кальций-хлоридные воды (Азовская, Боржоми, Ессентуки 4, Новотерская и др.). Разовый прием воды проводят из расчета 3 мг на кг массы тела (начинают с 75–100 мл и постепенно увеличивают) с учетом приема пищи 3–4 раза в сутки. При гиперацидном состоянии принимают за 60–90 минут до еды и в подогретом виде (до 30–43 °С) быстро, крупными глотками, при гипоацидном состоянии принимают за 15–20 минут до еды, температура 20–25°С, медленно, маленькими глотками.

Седативные методы

Гальванизация головного мозга: воздействие на вегетативные центры приводит к снижению активности симпато-адреналовой системы. Применяют трансорбитальную методику. Сила тока 2 мА, проводить процедуру по 10–15 минут ежедневно, курс — 10–15 процедур. Гальванизация воротниковой области по Щербаку снижает активирующее действие ретикулярной формации приводит к симнатолитическому воздействию. Используют токи силой 6–16 мА по 6–16 минут ежедневно, курс — 10–15 процедур.

Франклинизация в результате воздействия постоянного тока усиливает тормозные процессы в подкорковых центрах, в результате чего снижается утомляемость и повышается работоспособность. Применяют электрическое поле 30–40 кВ по 10–15 минут ежедневно, курс — 15 процедур.

Йодобромные ванны: за процедуру в организм проникает 140–190 мкг йода, которые тормозят возбуждение в коре головного мозга и вызывают седативный эффект. Ионы брома изменяют соотношение тормозно-возбудительных процессов в коре головного мозга в сторону усиления торможения. Используют минеральную воду (температура 36–37 ^оС) по 10–15 минут ежедневно, курс — 10–15 ванн.

Азотные ванны уменьшают частоту сердечных сокращений, снижают артериальное давление, усиливают гормоносинтетическую функцию гипофиза. Проводят в ванне с пресной водой температурой 35–36 °С, концентрация азота в ванне 20–23 мг/л, по 10–15 минут, курс 10–15 ванн.

Хвойные ванны повышают кровоток в мышцах и внутренних органах, снижают периферическое сосудистое сопротивление. Применяют пресную с добавлением хлорида натрия воду, температура 36–38 °С, по 10–15 минут, курс — 10–12 ванн. Противопоказаниями для лечения больных РЭГБ с помощью физиотерапевтических факторов являются: гипертоническая болезнь II–III стадия с частыми кризами, стенокардия напряжения 3–4 функциональный класс, пароксизмальные формы аритмии, психические заболевания, острые инфекционные заболевания, индивидуальная непереносимость физического фактора, доброкачественные и злокачественные новообразовании.

Психологическая реабилитация при РЭГБ при наличии поведенческих или невротических расстройств включает следующие методы: рациональная психотерапия, самовнушение, классический гипноз, эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия, групповая психотерапия.

Рациональная психотерапия включает в себя разъяснение, внушение, эмоциональное воздействие, дидактические и риторические вопросы. Стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию больного трактовка характера причин возникновения и прогноза заболевания. Это способствует формированию у больного адекватного отношения к своей болезни.

Рациональная терапия чаще применяется индивидуально. Одним из достоинств рациональной психотерапии является активное участие больного в процессе своего лечения. В числе методов, связанных с различными методами саморегуляции, обычно перечисляются прогрессивная мышечная релаксация, техника хатха-йоги, аутогенная тренировка. Наиболее часто используется аутогенная тренировка — самовнушение в состоянии релаксации или аутогипнотическое состояние. Самовнушением можно не только повлиять на психические процессы, но и на некоторые висцеральные функции организма.

Аутогенная тренировка состоит из двух ступеней. Аутогенная тренировка первой степени включает освоение техник мышечной релаксации, сосудистую тренировку, обучение управлению силой и ритмом сердечной деятельности, освоение саморегуляции дыхания, а также возможностей позитивного влияния на работу желудочно-кишечного тракта.

К высшей ступени аутогенной тренировки относятся упражнения, цель которых заключается в тренировке процессов воображения и нейтрализации негативных эмоциональных переживаний. Показанием к аутогенной тренировке является отсутствие мотивации к личностно-ориентированным видам психотерапии.

Классический гипноз нашел широкое применение для коррекции поведенческих невротических расстройств при гастроэнтерологических заболеваниях. Принято выделять три стадии гипноза: легкий гипноз (сонливость) средний гипноз (гипотаксия) и глубокий гипноз (сомнамбулизм). Содержание лечебного внушения может быть общим и специальным. К общим относят внушения, снимающие болезненные симптомы и вызванные ими дискомфортные состояния, повышающие тонус, вызывающие безразличие к болезни. Воздействие гипносуггестивной терапии показано при психосоматических расстройствах, невротической расстройствах, сопровождающих болезни органов пищеварения.

Эриксоновский гипноз предполагает введение больного в транс, который облегчает обучение и делает возможность изменения поведения пациента. У больных ЭРГН применяется только при неэффективности предшествующих методов и выраженных психических расстройствах.

Нейролингвистическое программирование — способ использования подсознательного опыта пациента. К методикам и техникам нейролингвистического программирования относят: изменение личной истории, визуально-дискинетическая диссоциация, коммуникация симптомов, использование терапевтических метафор. Показания к этому методу при гастроэнтерологических заболеваниях широкие — от невротических расстройств до психосоматики. Предложенные методы психологической реабилитации необходимо назначать только после психологической диагностики, их применение приводит к улучшению течения заболевания, снижению рецидивов и повышению

Программы двигательной активности имеют важное значение в медицинской реабилитации гастроэнтерологических заболеваний. Они достаточно хорошо описаны в многочисленных руководствах по лечебной физкультуре. В связи с этим мы не будем приводить конкретные медицинские комплексы для реабилитации больных гастроэнтерологического профиля, а остановимся только на общих принципах и механизмах действия данного метода.

Терапевтическое действие физических упражнений обусловлено прежде всего укрепляющим и нормализующим влиянием на ЦПС и ВНС и реализуется посредством моторно-висцеральных рефлексов. При нарушенной реактивности нервной системы физические упражнения уравновешивают процессы возбуждения и торможения, способствуют коррекции вегетативных нарушений желудочно-кишечного тракта. Под влиянием специальных упражнений улучшается кровообращение в органах брюшной полости и уменьшается количество депонированной крови. Это содействует уменьшению воспалительных процессов и ускорению процессов регенерации. Функционально адекватные дозированные двигательные нагрузки способствуют укреплению мышц брюшного пресса, улучшая моторно-эвакуаторную и секреторную функции ЖКТ в целом. Большие нагрузки угнетают моторику и секрецию, умеренные же нормализуют их. Терапевтическое воздействие ЛФК на фоне рационального питания стимулирует обмен веществ. Таким образом, применение программ двигательной активности необходимо в комплексном воздействии при медицинской реабилитации.

Существенное влияние на моторную и секреторную функцию желудка оказывает санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с наружным и внутренним применением минеральных вод. Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются тяжелые формы хронического эзофагита, рефлюкс-эзофагит с кардиальными проявлениями, сочетание рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, подлежащей хирургическому лечению, сужение птицевода и привратника.

Таким образом, применение программы медицинской реабилитации при ГЭБ позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий в 1,8–2 раза.

В заключение хотелось бы остановиться на ряде организационных вопросов по реабилитации и восстановительному лечению больных с заболеваниями органов пищеварения.  Нами разработана структурная схема основных подразделений НИЦ, которая позволяет адекватно осуществлять программы реабилитации различным контингентам больных.

Очевидно, что необходимо разработка стандартной организационной структуры центров восстановительного лечения и медицинской реабилитации применительно к федеральному, региональному и муниципальному уровню. В качестве примера можем привести, создание нами таких центров в г. Красноярске, ряде санаториев Краснодарского края, в структуре ФСБ России.

Заключение

Программы медицинской реабилитации являются наиболее эффективной формой при заболеваниях органов пищеварения и позволяют значительно повысить  эффективность реабилитационных мероприятий

Необходимо создание специализированных медицинских центров восстановительной медицины и медицинской реабилитации с включением специализированных отделений, которые значительно повысят уровень медицинской помощи при заболеваниях органов пищеварения.

Автор: В.Д. Остапишин, ФГУ «Научно-исследовательский центр курортологии и реабилитации», г.Сочи

Статья опубликована в журнале «Санаторно-курортное оснащение», № 2(7) 2011

(Пока никто не голосовал)

Загрузка...