19.09.2013

На главную → Лечение → Локальная воздушная криотерапия пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Локальная воздушная криотерапия пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Сегодня различными заболеваниями суставов в России страдает более 4,2 млн. человек, среди которых доминируют пациенты с заболеваниями крупных суставов. Снижение трудоспособности и качества жизни таких пациентов и тенденция к раннему дебюту и инвалидизации являются одним из наиболее важных социально-экономических последствий артропатий, общая инвалидизация по которым в России достигает 2,2%. Наиболее частыми нозологическими формами заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА) являются остеоартроз (OA) и ревматоидынй артрит (РА).

OA рентгенологически выявляется более чем у половины людей старше 65 лет. При этом около 10% мужчин и 18% женщин имеют различные симптомы OA. OA характеризуется болью в суставах и снижением их мобильности, связанными с постепенным изнашиванием суставного хряща.

Факторы риска, патогенез, клиника и исход заболеваний разных суставов в зависимости от локализации поражения различны, что позволяет рассматривать остеоартроз как группу заболеваний мультифакториального генеза, истинные причины развития которых до настоящего времени не известны. Исследователи выделяют два ведущих этиологических фактора развития OA — чрезмерную механическую и функциональную перегрузку хряща и снижение его резистентности к обычной физиологической нагрузке.

Факторами предрасположенности к развитию дегенерации суставного хряща являются генетические полиморфизмы (наследственные нарушения коллагена 2 (синдром Стиклера), мутация гена коллагена 2 (COL 2AL), женский пол, пожилой возраст, избыточная масса, снижение уровня женских половых гормонов в постменопаузе. Определенную роль играют наследственные нарушения развития или приобретенные заболевания костей и суставов, особенности физической нагрузки, травматизация суставов в связи со спортивными занятиями или активным досугом.

Среди ведущих патогенетических механизмов развития заболеваний выделяют поражение матрикса хряща, субхондральной кости, мягких тканей, нарушение метаболизма и воспаление суставных тканей. Под действием различных эндогенных и экзогенных факторов динамическое равновесие процессов синтеза и деградации в матриксе хряща изменяется, в результате чего хондроциты синтезируют повышенное количество металлопротеиназ, катализирующих деградацию коллагена и протеогликанов, коллагеназу, гелатиназу и стромелизин.

Многие процессы, происходящие в суставном хряще при OA, являются скорее репаративными, чем деструктивными. Клинические исследования показали, что хрящ у пациентов с остеоартрозом способен к восстановлению, а хондроциты могут синтезировать экстрацеллюлярный матрикс суставного хряща. Дистрофический процесс при OA нередко осложняется вторичным синовитом, который усугубляет течение болезни, выраженность артралгий, нарушение функций пораженного сустава и позволяет называть данное заболевание «остеоартрит». Синовит при OA чаще трактуется как реактивный ответ на появление продуктов дегенерации хряща в синовиальной полости. Изменения мягких тканей включают, помимо хронических синовитов, утолщение суставной капсулы, изменения периартикулярных тканей — бурситы, тендиниты.

Ревматоидный артрит (РА) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. РА — гетерогенное заболевание, основу патогенеза которого составляет сложное взаимодополняющее влияние генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы. Вклад генетических факторов в развитие РА составляет 15%, а факторов внешней среды — 85%.

Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0.5-2% (у женщин 65-ти лет — около 5%), соотношение женщин к мужчинам — 2-КЗ:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания приходится на 30-55 лет. Через 20 лет от начала заболевания 60-5-90% пациентов теряют трудоспособность, а 1/3 становится полными инвалидами. Продолжительность жизни больных РА на 10-15 лет ниже популяционной.

Клиническая картина болезни варьирует от легкого, недеформирующего поражения суставов с сохранной в течение длительного времени функцией до тяжелого инвалидизирующего эрозивного артрита. Установлено, что примерно в 70% случаев эрозивно-деструктивные изменения в суставах проявляются в течение первых 3-6 месяцев от дебюта заболевания, что определяет неблагоприятный прогноз течения раннего РА.

Суть патологического процесса при РА составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов. Болезнь развивается вследствие ослабления функции Т-лимфоцитов-супрессоров, что может быть причиной потери регуляторной функции Т-клеток, приводить к повышению активности В-лимфоцитов с последующим увеличением синтеза иммуноглобулинов (антител и аутоантител). Патологические изменения при РА характеризуются нарушением баланса синтеза «антивоспалительных» и «провоспалительных» цитокинов в сторону увеличения последних. «Провоспалительные» цитокины индуцируют синтез медиаторов воспаления, вызывающих деструкцию суставов. Способность активированных Т-лимфоцитов стимулировать синтез макрофагами «провоспалительных» медиаторов играет основную роль в развитии воспаления при РА. Этот дисбаланс и является основным фактором прогрессирования суставного воспаления, приводящего к формированию паннуса, деструкции хряща и костной ткани.

Ведущий морфологический признак ревматоидного воспаления — формирование эктопического очага гиперплазии синовиальной ткани, инвазивный рост которого (паннус) приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости. На поздних стадиях в патогенезе РА начинают преобладать автономные («опухолеподобные») процессы, обусловленные соматической мутацией синовиальных фибробластов и дефектами апоптоза. Эти данные объясняют трудности противовоспалительной терапии РА, которая наиболее эффективна в рамках достаточно небольшого по времени «терапевтического окна», после чего кпетки-мишени начинают терять способность отвечать на противовоспалительные стимулы и приобретают устойчивость к фармакологическим воздействиям. У пациентов с заболеваниями ОДА можно выделить ряд синдромов: болевой, отёчный, гемодинамических циркуляторных нарушений, локомоторной дисфункции.

Основная цель терапии пациентов с заболеваниями ОДА состоит в минимизации боли и улучшении качества жизни пациентов. Схемы лечения включают в себя как физические методы, так и фармакологические вмешательства.

Современные международные рекомендации OARSI (Osteoarthritis Research Society International) и Ассоциации ревматологов России по терапии больных с OA регламентируют применение симптоматических лекарственных средств быстрого действия (анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и медленного действия (внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК), препаратов, содержащих хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат, производных гиалуроната). При РА крайне важно раннее и агрессивное начало терапии базисными противовоспалительными препаратами (основной препарат выбора — метотрексат), а также современными генно-инженерными биологическими препаратами. Теоретическое представление о начальном периоде РА как об «окне возможностей» для наиболее успешного лечения болезни подтверждается большей частотой ремиссий при раннем назначении базисной терапии. Для уменьшения болей в суставах назначают НПВП, для снятия выраженной воспалительной активности используют ГК, в том числе — внутрисуставные введения.

У пациентов с тяжелыми формами заболеваний ОДА, которые не поддаются консервативному лечению, производят эндопротезирование суставов. Физические методы лечения направлены на купирование периодических и кратковременных болей, возникающих при значительной нагрузке на сустав или длительной его неподвижности (анальгетические методы); купирование индуцированного антигенами воспаления (противовоспалительные и репаративно-регенеративные методы) и обусловленной им локомоторной дисфункции (методы коррекции локомоторной дисфункции); восстановление нарушений обмена и синтетической активности хондроцитов (трофостимулирующие методы) и коррекция веса (липидокорригирующие методы). Среди физических методов, эффект влияния которых на клинические проявления, качество жизни и/или прогноз заболевания доказан, ведущим является метод локальной воздушной криотерапии.

Холодовые аппликации применялись для облегчения боли с древнейших времен. В афоризмах Гиппократа (460+370 гг. до н.э.) использование льда или снега рекомендовалось для уменьшения отека и боли. Лечение холодом оставалось на эмпирическом уровне до 70-х годов XX в., когда этот метод стал известен как криотерапия. В области воздействия холодового фактора быстро уменьшается температура подлежащих тканей. В результате в них снижаются интенсивность метаболизма, потребление кислорода и скорость переноса различных веществ через мембраны. Холодовая компрессия адренергических волокон в подлежащих тканях вызывает выраженное рефлекторное сужение сосудов микроциркуляторного русла, спазм скелетных мышц, повышение вязкости крови. Через 1+3 ч после воздействия происходит выраженное реципрокное расширение сосудов кожи, усиление метаболизма, релаксация мышц и повышение кровотока в охлажденных тканях реактивная гиперемия (рефлекс Левиса).

Уменьшение возбудимости и последующая блокада проводимости тактильных и болевых волокон подлежащих тканей приводят к выраженной локальной анестезии и аналгезии. Снижение тонуса сокращенных мышечных волокон устраняет спастический компонент болевого синдрома (разрыв «порочного болевого круга»). Понижение температуры очага воспаления ингибирует активность выделяющихся из лизосом базофилов протеаз и тормозит размножение микроорганизмов. При этом уменьшаются альтерация и отек поврежденных тканей, ускоряются некролиз и очищение гнойно-некротических ран от омертвевших тканей, тормозится всасывание токсических продуктов в ожоговых ранах. В последующем в области криовоздействия ускоряются дифференцировка фибробластов и образование грануляционной ткани, а также происходит структурная перестройка рубцов. Накапливающиеся в очаге криоантигены индуцируют формирование антител.

Холод активирует различные сегментарно-рефлекторные реакции в реципрокно связанных внутренних органах и тканях. Воздействие на воротниковую область вызывает рефлекторную вазоконстрикцию сосудов кожи кистей и предплечий, а пояснично-крестцовую кожи голеней и стоп. Метод обладает аналгезирующим, анестезирующим, гемостатическим, антиэкссудативным и спазмолитическим лечебными эффектами. Отдельно следует остановиться на влияние ЛКТ на сустав и околосуставные структуры при заболеваниях ОДА. Физиологические эффекты ЛКТ заключаются в быстром, значительном падении температуры кожи и медленном, умеренном снижении температуры тканей суставов.

Анальгетический эффект связан как с прямым (уменьшение порога возбудимости ноцицепторов и скорости нервной проводимости), так и с косвенным действием (противоотечный и спазмолитический эффекты). Обезболивающий эффект наблюдается, если температура кожи понижается до +10/+15°С, и может продолжаться в течение 15+30 минут после процедуры. Нормальная внутрисуставная температура составляет +33°С. У больных с артритами, в том числе с РА, она может подниматься до +36°С. Увеличение внутрисуставной температуры ведет к активации ферментов (коллагеназы, эластазы, гиалуронидазы, протеаз), вызывающих деструкцию хряща. ЛКТ вызывает падение внутрисуставной температуры в среднем до +29 + +32°С и приводит к снижению активности коллагеназы и предотвращению деструкции суставов.

Противовоспалительное действие J1KT является следствием снижения продукции ферментов (например, металлопротеиназы) и медиаторов воспаления. Комплексное воздействие ЛКТ (уменьшение боли, воспаления — и отека) может способствовать восстановлению подвижности суставов. Падение внутрисуставной температуры под действием ЛКТ снижает болевой синдром, скованность, активность воспалительного процесса, улучшает функциональные способности и двигательную активность суставов у больных с артритами. Эти терапевтические эффекты представляют собой теоретическое обоснование применения ЛКТ в лечении заболеваний ОДА.

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕТОДА

Хронические дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата — ревматоидный артрит, артрозы, эпикондилиты (тенисный локоть, локоть гольфиста), тендинозы, кальцинозы, артрозы, трохантериты, тендиниты, синдром Дюпюитрена, пяточная шпора, фасциит, плоскостопие, стресс-переломы, бурситы.
Хронические дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника — остеохондроз, грыжи и протрузии дисков, миофасциты, лигаментиты таза.
Повреждение мышц, связок и сухожилий.
Консолидированные переломы костей.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕТОДА

Нефиксированные нестабильные переломы костей.
Прием прямых антикоагулянтов.
Развивающееся гнойное воспаление (нагноившаяся гематома, флегмона, абсцесс) с явлениями интоксикации.
Коллагенозы.
Незакрытые зоны роста костей у детей.
Нарушения периферического кровообращения (феномен Рейно, облитерирующий атеросклероз и эндартериит в стадиях суб- и декомпенсации).
Тромбозы.
Криогаммаглобулинемия, геморрагические диатезы, серповидно- клеточная и другие виды гемолитических анемий, гемоглобинурия.
Нарушение температурной чувствительности и гиперчувствительность к холоду (индивидуальная непереносимость). Общие противопоказания для физиотерапии.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Метод локальной воздушной криотерапии реализуется при помощи аппаратов КриоДжет® (CrioJet Air), Mini и С200 производства фирмы «Zimmer MedizinSysteme GmbH» (Германия), разрешенных к лечебному применению Федеральной Службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и включенных в Реестр изделий медицинской техники (регистрационное удостоверение №ФСЗ 2010/07554 от 02.08.2010 г.). Аппараты обеспечивают охлаждение атмосферного воздуха до низких температур (КриоДжет Mini до -30°С, КриоДжет С200 до -40°С) и подачу охлажденной осушенной воздушной струи с помощью специального гибкого шланга на любой участок тела. Аппараты работают на однокаскадной или двухкаскадной холодильной машине и не требуют специального обслуживания.

Аппарат КриоДжет (рис.1) представляет собой закрытый мобильный модуль на четырех роликовых опорах, имеет встроенный сенсорный пульт управления (рис.2), расположенный на передней панели.

Объемная скорость воздушного потока дискретно дозируется в диапазоне от 1 до 9 ступени: 1 = 350л/мин, 2 » 500л/мин, 3 = 640л/мин, 4 = 780л/мин, 5 » 930л/мин, 6 = 1080л/мин, 7 = 1220л/мин, 8 * 1370л/мин, 9 « 1550л/мин.

Диаметр сменной насадки определяет интенсивность отвода тепла от единицы обрабатываемой площади в обратно пропорциональной зависимости. В комплект входят большая, средняя и малая насадки.

Расстояние от насадки до поверхности тела (2-Н5 см) также определяет интенсивность отвода тепла от единицы обрабатываемой площади в обратно пропорциональной зависимости. Температура воздушного потока, попадающего на кожу, зависит от расстояния между насадкой и обрабатываемой поверхностью тела: чем оно меньше, тем температура ниже.

Динамика воздействия включает темп, амплитуду и траекторию распределения воздушной струи по поверхности тела и зависит от методики. Используются сканирующие воздействия на область поражения и точечное воздействие на очаг, круговые, змееобразные и зигзагообразные траектории перемещения воздушной струи.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУР

Используют три методики проведения процедур. Лабильная методика применяется для равномерного умеренного охлаждения (+12°С + +15°С) большой площади поверхности тела (передняя или задняя часть туловища, вся конечность). Она реализуется направлением воздушного потока с расстояния 7-5-15 см и равномерным воздействием на обрабатываемую площадь круговыми или змееобразными движениями насадкой большого диаметра. Пациент испытывает чувство легкого жжения. Стабильная методика используется для глубокого быстрого охлаждения ограниченной по площади поверхности тела (например, сустава и близлежащих тканей). Она реализуется направлением воздушного потока с расстояния 2-Н5 см, статическим воздействием или движениями с малой амплитудой насадки среднего и малого диаметра. Пациент испытывает чувство жжения, ломоты с последующим онемением в области воздействия. Комбинированная методика применяется для комплексного воздействия и представляет собой сочетание лабильной и стабильной методик.

Процедуры локальной воздушной криотерапии могут проводиться в кабинете физиотерапии, в отдельном помещении и непосредственно в палатах. Помещение должно быть чистым и хорошо проветриваемым. Положение больного во время процедуры должно обеспечивать максимальный доступ к области воздействия. Пациента необходимо удобно усадить на стул или уложить на кушетку на спину, на живот или на бок. Положение больного во время процедуры можно изменять. В кабинете желательно наличие двух теплых одеял для отграничения зоны охлаждения от остальной поверхности тела.

Дозируемыми параметрами процедуры и курса локальной воздушной криотерапии являются: способ проведения, мощность (объемная скорость) воздушного потока, диаметр сменной насадки, расстояние от насадки до поверхности тела, динамика воздействия (темп, амплитуда и траектория движения струи воздуха по поверхности тела), длительность процедуры, площадь охлаждаемой поверхности тела, количество процедур на курс лечения и кратность воздействий.

Длительность процедуры зависит от характера патологии и колеблется в среднем от 3 до 15 мин. При кратковременном воздействии (не более 5 мин) охлаждаются только поверхностные ткани (эпидермис и дерма). Если продолжительность воздействия более 5 мин, охлаждаются мышечная, околосуставные и внутрисуставные ткани. Площадь охлаждаемой поверхности тела определяется целью и методикой выполнения процедуры.

Количество воздействий зависит от нозологии. Обычно курс лечения предусматривает проведение 5-15 процедур. Для купирования острой боли при травмах достаточно 1-2 процедур.

Временной интервал между воздействиями составляет, как правило, не менее 24 часов. Однако допускается проведение как 2-х процедур в сутки с интервалом не менее 6 часов, так и 2-3 воздействий в неделю.

Ревматоидный артрит. Используют лабильную методику, при которой площадь пораженного сустава охлаждается воздушным потоком равномерными круговыми или змееобразными движениями с расстояния 1-2 см от кожного покрова. Мощность воздушного потока дозируют в диапазоне 8-9-й ступени (1370-5-1550 л/мин). Продолжительность ежедневно проводимых процедур охлаждения коленных и голеностопных суставов не превышает 5 мин, мелких суставов кистей — 3 мин (суммарно — не более 15 мин). Курс включает 10 процедур.

Лучевой (локтевой) эпикондилит. Положение пациента лежа на спине или сидя, руки согнуты в локте под прямым углом, комфортно расположены на мягкой эластичной подушке. Методика лабильная с расстояния 3-4 см от кожного покрова. Мощность воздушного потока дозируют в диапазоне 5-6-й ступени. Продолжительность ежедневно проводимых процедур не превышает 5 мин, курс — 3-5 процедур. Тендинопатии. Положение пациента лежа на спине или сидя. Методика комбинированная с расстояния 2-3 см от кожного покрова. Мощность воздушного потока дозируют в диапазоне 6-7-й ступеней. Продолжительность ежедневно проводимых процедур не превышает 6 мин, курс — 5-7 процедур.

Пяточная шпора. Положение пациента лежа под наклоном, нога поддерживается под лодыжкой. Методика стабильная с расстояния 2-3 см от кожного покрова. Мощность воздушного потока дозируют в диапазоне 4-5-й ступеней. Продолжительность ежедневно проводимых процедур не превышает 4 мин, курс — 5-7 процедур.

Бурситы. Положение пациента лежа на спине или сидя, руки, согнуты в локтевом суставе под прямым углом, комфортно расположены на мягкой эластичной подушке. Методика лабильная с расстояния 3-5 см от кожного покрова. Мощность воздушного потока дозируют в диапазоне 5-й ступени. Продолжительность ежедневно проводимых процедур не превышает 5 мин, курс — 4-5 процедур. Миофасциальные контрактуры. Положение пациента — сидя, сустав в комфортном положении на мягкой эластичной подушке. Методика лабильная с расстояния 2-3 см от кожного покрова по ходу пораженной мышцы и сухожилия. Мощность воздушного потока дозируют в диапазоне 5-6-й ступеней. Продолжительность ежедневно проводимых процедур не превышает 6 мин, курс — 5+7 процедур.

Повреждения и разрывы мышц. Положение больного лежа, поврежденные мышцы в комфортном положении. Методика лабильная с расстояния 2-3 см от кожного покрова по ходу пораженной мышцы. Мощность воздушного потока дозируют в диапазоне 6-7-й ступеней. Продолжительность ежедневно проводимых процедур не превышает 8 мин, курс — 5+7 процедур.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

При работе с аппаратами врач должен соблюдать общие требования безопасности согласно «ССБТ. Отделения, кабинеты физиотерапии». ОСТ 42-21-16-86.

Перед процедурой необходимо проинструктировать пациента о том, что при появлении у него неприятных ощущений или усиления боли необходимо сразу сообщить об этом врачу.

При нарушении работы аппарата его необходимо немедленно выключить и отключить от питающей сети.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Эффективность предлагаемых технологий J1BKT для лечения пациентов с заболеваниями ОДА доказана в исследованиях, выполненных в ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, ФГБОУ «Военно-медицинская академия», ФГБУ «Санаторий «Сочи» Управления делами Президента РФ, ФГБУ «Научно- исследовательский институт ревматологии» РАМН, включающих 322 больных, находившихся на стационарном, амбулаторном и санаторно- курортном лечении при следующих заболеваниях: ревматоидный артрит (116 человек), остеоартроз (140 человек), локтевой (лучевой) эпикондилит (36 человек), пяточная шпора (20 человек), миофасциальные контрактуры (10 человек).

Наряду с медикаментозной терапией всем пациентам проводили курс локальной воздушной криотерапии по патогенетически обоснованным режимам.

У больных ревматоидным артритом под воздействием локальной воздушной криотерапии отмечалась выраженная положительная динамика кпинико-лабораторных показателей, отражающих активность заболевания (число припухших суставов, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, индекс активности болезни Diseases Activity Score (DAS 28)), значимо снизилась боль в суставах по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), улучшился функциональный статус по индексу Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) и качество жизни пациентов по индексу Rheumatology Assessment Patient Index Data (RAPID3), а также локомоторная функция опорно-двигательного аппарата (сила сжатия кистей, мощность движения коленных и голеностопных суставов).

У больных с тендинопатиями холодовой фактор значимо купировал проявления болевого синдрома и восстанавливал подвижность пораженного сустава.

У 32% пациентов с эпикондилитом уже после 2+3-й процедуры было отмечено уменьшение болевого синдрома, при использовании локальной воздушной криотерапии выраженность болевого синдрома по 10-бальной ВАШ уменьшалась в среднем на 85,6%, увеличилась амплитуда движений за счет уменьшения мышечного тонуса, вызванного болевым синдромом.

После курса процедур у большинства больных с пяточной шпорой происходило купирование болевого синдрома и регресс рефлекторных синдромов.

У больных миофасциальными контрактурами под действием холодового фактора значимо уменьшались явления синовита и воспалительного отёка параартикулярных тканей, возрастала амплитуда движений коленного сустава, сокращались сроки и улучшались результаты комплексной терапии. К концу курса локальной воздушной криотерапии значимо увеличивалась амплитуда активных движений в суставах, снижалась интенсивность болевого синдрома.

Эффективность комплексного лечения больных с заболеваниями ОДА с включением локальной воздушной криотерапии составила у пациентов с различными нозологическими формами 69+88% и была значимо выше, чем в сопоставимых контрольных группах. Серьезных побочных эффектов локальной воздушной криотерапии, требующих прерывания лечения отмечено не было.

Таким образом, локальная воздушная криотерапия, выполняемая при помощи аппаратов КриоДжет (CrioJet Air), обладает высокой эффективностью у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

По материалам В.В. Портнова, д.м.н., профессора, Г.Н.Пономаренко, д.м.н, профессора, Е.В. Орловой, к.м.н.

Материал опубликован в №3(17) 2013 г. Журнала «Санаторно-курортная отрасль»