Лечение пациентов с болями в спине

Боль в спине является одной из самых частых причин обращений к врачу. По данным ВОЗ, почти 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боль в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника.

Наиболее частыми причинами развития боли в спине являются повреждения мышечно-связочного аппарата и дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках и фасеточных суставах. Развитие болевого синдрома возможно вследствие образования грыжи межпозвоночного диска или стеноза позвоночного канала, как правило, возникающего из-за гипертрофированных дегенеративных изменений позвоночных структур.

Сложность и социальная значимость этой проблемы обусловили ее выделение в отдельное направление, что потребовало развития специализированных отделений и создания новых методов лечения. В настоящее время, болевой синдром в области туловища невисцеральной этиологии, обусловленный дегенеративными заболеваниями позвоночника, классифицируют как «дорсопатия» или «дорсалгия».

Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, неудачные повороты могут быть причиной, провоцирующей развитие болевого синдрома. Этиологический спектр дорсалгий весьма широк, но чаще всего они вызваны дегенеративными изменениями в тканях позвоночно-двигательного сегмента. Дорсопатии подразделяют на следующие виды: деформирующие дорсопатии, спондилопатии, дорсалгии. Формирование болевого синдрома в спине происходит при участии двух основных патогенетических факторов: воспаление и мышечного спазма.

Основные принципы диагностики

Необходимо убедиться, что боль не является проявлением серьезной патологии (перелом позвонка, опухоль, инфекция). Анализ истории заболевания, общее обследование помогают исключить вторичный характер боли в спине. При опросе уточняется анамнез заболевания, характер и провоцирующие факторы развития болевого синдрома, эффективность применявшихся ранее методов лечения. Следует учитывать также качественные характеристики боли. Для исключения боли, обусловленной воспалительными, сосудистыми заболеваниями, а также заболеваниями внутренних органов, проводится обязательный диагностический скрининг: измерение температуры тела, аускультация сердечных тонов, легких, подключичных и подвздошных артерий, исследование пульсации артерий верхних и нижних конечностей, пальпация органов брюшной полости.

Следующий диагностический этап направлен на выявление возможной радикулопатии (компрессионно-ишемических синдромов). Наиболее важными симптомами для диагностики является комбинация боли с симптомами «выпадения». Исследование мышц, позвоночника и суставно-связочного аппарата выполняется путем осмотра, пальпации, перкуссии, проведения специальных проб. Выявляются искривления позвоночника, увеличение или уплощение нормальных передне-задних изгибов, асимметрия уровней надплечий, лопаток, гребней подвздошной кости, кожных складок в ягодичной области, подколенных ямок, наличие спазмированных мышц. Определяется наличие болезненности или ограничения движений, степень нарушения функции пораженного отдела туловища и крупных суставов. Поверхностная и глубокая пальпация дает возможность обнаружить болезненные (триггерные) точки в мышцах, определить степень мышечного напряжения, выявить болезненные остистые отростки и другие болезненные структуры.

«Классическая» клиническая картина радикулопатии включает острые боли, простреливающие боли, парестезии и другие нарушения в зоне иннервации соответствующего корешка, снижение рефлексов и слабость со стороны «индикаторной» мышцы. Прогрессирование неврологического дефицита и резистентный к консервативной терапии болевой синдром являются основными показаниями к нейрохирургическому лечению.

При отсутствии симптомов, указывающих на радикулопатию, высока вероятность, что боль имеет относительно доброкачественный характер. Для правильного выбора терапевтической тактики полезно объективизировать интенсивность боли и участие мышечного фактора в болевом синдроме. Определяют степень затруднения движений из-за боли, степень затруднения при подъеме ноги вверх, исследуют симптомы натяжения, мышечной тонус и локальные гипертонусы. Болезненное напряжение мышц обязательно сопровождает рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы. Поэтому важно исследовать мышцы как в области боли, так и мышцы вне болевой зоны.

Около 90% пациентов с острыми болями в спине возвращаются к обычному образу жизни спустя месяц лечения. Если боли сохраняются после 4-х недель лечения, необходимо повторное обследование, направленное на исключение серьезной патологии. Также полезно расспросить пациента об актуальных психогениях и протестировать общее психическое состояние.

Инструментальные методы обследования

Рентгенография позволяет выявить снижение высоты диска, спондилолистез, остеопороз, остеомаляции, образование остеофитов. Также пожилым пациентам, особенно женщинам в постменопаузальном периоде, необходимо проведение рентгенографического исследования для исключения остеопороза и компрессионных переломов.

При необходимости проводится исследование крови с определением СОЭ и формулы крови, а также анализ мочи для исключения онко-, инфекционного или соматического процессов. Если при опросе и осмотре пациента возникает подозрение о возможном повреждении тканей или нервов, то показаны КТ или МРТ.

По данным нейровизуализации, остеохондроз является наиболее распространенной патологией позвоночника взрослых и выявляется у 30-50% здоровых лиц. В 70–85% случаев невозможно установить анатомическую причину болей и достоверную связь между выявленными изменениями при МРТ и клиническими симптомами. После исключения специфических причин болей (онкологические, воспалительные) в большинстве случаев диагностируют наиболее вероятную причину, которая относится к неспецифическим вариантам: грыжа диска, фасеточный, мышечно-тонический синдром.

Лечебные мероприятия при доросопатии

Необходимо проводить разъяснительные беседы врача с пациентом, в которых освещается информация о заболевании и его доброкачественности; интерпретация рентгеновских или МРТ/КТ снимков; приблизительные сроки выздоровления; план лечения; необходимые меры профилактики.

В настоящее время широко используются различные немедикаментозные методы лечения. Большое распространение получили техники мышечно-скелетной терапии: манульная терапия, миофасциальный релизинг, постизометрическая релаксация.

Массаж: ручной (баночный, точечный, сегментарный), аппаратный (вакуумный, вибрационный).

Аппаратная физиотерапия: короткоимпульсная электроаналгезия, амплипульстерапия, лазерная терапия, ультразвук и фонофорез и др.

Часто применяются корпоральный и аурикулярный методы акупунктуры; электроакупунктура с помощью приборов короткоимпульсной электроаналгезии.

Все большее распространение получает технология, которая основана на системном внедрении в процесс диагностики функциональных методов регистрации и анализа движений и технологий ремоделирования двигательного акта с помощью функциональной электростимуляции.

Медикаментозная терапия

Абсолютно доказанной является полезность скорейшего обезболивания пациента. Чем быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность того, что болевой синдром перейдет в хроническую форму. Поэтому, в первую очередь, проводятся мероприятия, направленные на снятие или уменьшение болевого синдрома.

Патогенетическая терапия направлена на борьбу с оксидантным стрессом, воздействием на микроциркуляторное русло, улучшение кровоснабжения пораженного участка, снятие признаков нейрогенного воспаления. При острой мышечно-скелетной боли слабой или средней интенсивности рекомендуются неопиоидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства; при сильной боли и значительном ограничении двигательной функции обычно используется комбинация нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) и миорелаксанта. При вертеброгенной радикулопатии дополнительно назначаются сосудистые (вазопротективные, противоотечные, гемореологические, нейропротективные) препараты, витаминотерапия, при необходимости гормонотерапия.

Длительность применения и способ введения НПВП зависят от интенсивности болевого синдрома. При умеренных болевых синдромах возможны аппликации на болевые участки гелей и мазей, содержащих НПВП, в течение 7-10 дней. При интенсивной боли применяются инъекции НПВП в течение 3-7 дней, с переходом в дальнейшем на пероральные формы. Средние сроки лечения составляют 3-4 недели и могут увеличиваться при радикулопатии.

Учитывая, что практически всегда в патологический процесс вовлекаются мышцы, целесообразно комбинировать НПВП с миорелаксантами. Подобная комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов.

Консервативное лечение больных с компрессионной радикулопатией наряду с использованием НПВП включает применение вазоактивных препаратов с целью уменьшения отека и улучшения микроциркуляции. Эффективным методом лечения пояснично-крестцовой радикулопатии в стационарных условиях считают лечебные эпидуральные блокады с кортикостероидами для быстрого купирования болевого синдрома. При этом использование блокад на 75% повышает эффективность терапии.

В комплексную терапию компрессионной радикулопатии нередко включают витамины группы В (В1, В6, В12). Особое место занимает липофильная форма витамина В1– бенфотиамин, которая обеспечивает высокий уровень поступления тиамина в клетки.

Применение ингибиторов ацетилхолниэстеразы при заболеваниях периферической нервной системы приводит к стимуляции нервно-мышечной передачи, улучшению проведения импульса по периферическим нервам и вегетативным волокнам. В результате этого повышается сила сокращения скелетных мышц и сократимость гладкомышечной мускулатуры.

В настоящее время имеется довольно большой выбор препаратов с антихолинэстеразным действием. Они различаются активностью, способностью проникать через тканевые барьеры, длительностью действия, наличием раздражающих свойств, токсичностью. Так, галантамин, ривастигмин, донепезил хорошо проникают через ГЭБ и используются для лечения когнитивной дисфункции. Прозерин, оксазил, калимин действуют на периферии. Среди препаратов этой группы только ипидакрин обладает как центральным, так и периферическим механизмом действия, что обусловлено оригинальным механизмом действия препарата.

Ипидакрин (аксамон, NIK247, 9-амино-2,3,5,6,7,8-гексагидро-1H-циклопента [b] хинолина гидрохлорид моногидрат и др.) был синтезирован в СССР в институте азотной промышленности и продуктов органического синтеза под названием «амиридин».

Ипидакрин (аксамон): стимулирует нервно-мышечную передачу и проведение возбуждения по нерву и гладким мышцам вследствие блокады калиевых каналов возбудимой мембраны и угнетения активности холинэстеразы, усиливает действие на гладкие мышцы ацетилхолина, серотонина, гистамина, окситоцина.

Показания к применению: применение: у взрослых при заболеваниях периферической нервной системы (невритах, полиневритах и полинейропатиях, полирадикулонейропатиях); бульбарных параличах и парезах; в восстановительном периоде при органических поражениях центральной нервной системы, сопровождающихся двигательными нарушениями; при миастении и различных миастенических синдромах; в комплексной терапии демиелинизирующих заболеваний. Способ применения и дозы: назначается для приема внутрь. При поражениях периферической нервной системы по 0,02 г 3 раза в день.

Комплексная реабилитация больных с двигательными нарушениями при дорсопатии поясничного отдела позвоночника при использовании препарата ипидакрин (аксамон) способствует более быстрому восстановлению двигательного стереотипа и достоверному улучшению проведения возбуждения по двигательным волокнам, уменьшения степени выраженности болевого синдрома.

Таким образом, ипидакрин (аксамон) представляется весьма эффективным средством в комплексной терапии дорсопатий. Эффективность действия и хорошая переносимость препарата позволяет рекомендовать его пациентам разного возраста с учетом сопутствующих заболеваний.

Автор: Л. В. Климов, к. м. н., врач-невролог, мануальный терапевт

Материал опубликован в журнале «Санаторно-курортное оснащение», №1(11) март 2012