Селективная электростимуляция лимфодинамики и венозного кровотока — новая технология физиотерапии

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования последних десятилетий свидетельствуют о развитии при широком круге заболеваний, в том числе и внутренних органов — в первую очередь аллергических, аутоиммунных, длительных воспалительных процессах и т.д. – эндотоксикоза вследствие повреждения тканей различными патогенетическими факторами и появления в крови аутотоксинов.

Этому способствуют глубокие расстройства гемо- и лимфодинамики, повышающие количество продуктов клеточного метаболизма и аутотоксинов в интерстиции пораженных органов. Создается порочный круг, разорвать который способен лишь комплекс мероприятий, направленных на детоксикацию крови, лимфы и тканевого интерстиция.

Основными среди них традиционно считаются воздействия, направленные на стимуляцию тканевой гемо- и лимфоциркуляции, на своеобразную «санацию» всего лимфатического и кровеносного русла. В последние годы такие методы стали называть «лимфотропной терапией»: лечебные мероприятия, ориентированные на механизмы лимфообразования, лимфооттока и функционирования лимфоидных органов.

В зависимости от преобладания при конкретной нозологии того или иного патологического процесса (деструкции, сосудистых нарушений, воспаления, иммунного сдвига и др.) лимфотропная терапия может иметь разную направленность, не меняя своей сути.

Начало активного вмешательства в функционирование лимфатической системы относят к 1861г., когда в ряде экспериментов Реклингаузен смог добиться значительного увеличения лимфооттока при внутривенном введении водного раствора хлорида натрия. За прошедшие годы в данном контексте изучены сотни препаратов из разных фармакологических групп — от симпатомиметиков до сердечных гликозидов.

В настоящее время все методы воздействия на лимфатическую систему по распространенности лимфотропного эффекта делят на общие, системные и органные, а по природе вмешательства — на химические, биологические и физические. Среди последних выделяют мануальные (классический пример – ручной массаж) и аппаратные методы.

Лимфостимулирующий эффект присущ ряду физических факторов: магнитному полю, ультразвуку, гипербаровоздействию — в первую очередь гипербарической оксигенации, гипобаровоздействию (вакуум-терапии), низкоэнергетическому лазеру, многим бальнеофакторам в форме разных методических приемов — от компрессов до ванн, радону и др.

Этот эффект способны инициировать и импульсные токи. Применение электрического тока с целью возбуждения или усиления деятельности различных органов и систем в физиотерапии носит название «электростимуляция». Она наиболее часто и успешно применяется в отношении двигательных нервов и поперечно-полосатой мускулатуры, в меньшей степени – в отношении гладких мышц. Как известно, во внутренних органах и в стенках кровеносных сосудов располагаются именно они.

Для электростимуляции используют экспоненциальные или прямоугольные токи в виде одиночных импульсов или серии импульсов с паузами между ними, диадинамические, синусоидальные модулированные токи, ритмический постоянный ток, а также токи, приближающиеся к параметрам биопотенциалов стимулируемых мышц (10).

Последняя разновидность токов для воздействия на лимфатическую и венозную системы до недавнего времени не применялась из-за отсутствия необходимых технических решений. Поэтому использовались неспецифические, так называемые «опосредованные» методы электростимуляции, наиболее часто — электростимуляция двигательных нервов и мышц.

В рамках современных представлений (1) механизм инициации мышечного сокращения при воздействии тока выглядит следующим образом. Под влиянием импульсов тока происходит деполяризация возбудимых мембран мышечных и/или нервных клеток. Она вызывает кратковременное сочетанное открытие (срабатывание) Na+-каналов, что приводит к увеличению натриевой проницаемости плазмолеммы.

При превышении амплитудой электрического импульса уровня критического мембранного потенциала происходит генерация потенциалов действия (спайков), обуславливающих сокращение мышцы. Затем происходит компенсаторное нарастание калиевой проницаемости мембраны и восстанавливается исходный уровень ее поляризации.

Импульсные электрические токи, вызывая ритмичное двигательное возбуждение и сокращение мышц, одновременно рефлекторно усиливают крово- и лимфообращение (9) — это и есть «опосредованная» электростимуляция кровеносной и лимфатической систем.

Клинически метод опосредованной гемо- и лимфостимуляции был апробирован в ряде исследований. Так, Moht T.M. et al. (14) и Griffin J.W. et al. (12) применяли электростимуляцию импульсным током прямоугольной формы различных частот при лечении посттравматических отеков и отеков на фоне венозного тромбоза. Lindstrom B. et al. (13) тоже отмечали выраженное улучшение венозного оттока при электростимуляции икроножных мышц.

А Bolterr C.P. et Critz J.B. (11) наблюдали при этом еще и возрастание лимфооттока в 2-3 раза. Особый интерес представляют работы, в которых в эксперименте изучалось влияние трансмуральной электрической стимуляции на изолированные лимфатические сосуды животных, поскольку они явились своеобразным мостом между опосредованной и специфической — так называемой «селективной» — гемо- и лимфостимуляцией.

Е.С.Мандрыко (6) при стимуляции одиночными и ритмическими импульсами грудного лимфатического протока крысы показал, что при частоте 0,1 Гц гладкомышечные клетки лимфангиона отвечают сокращениями, идентичными спонтанным, а стимуляцией сосуда одиночными электрическими импульсами можно навязать ему ритм сокращений, превышающий спонтанный в 2-3 раза.

Аналогичные результаты получил Ю.С.Лучинин (5). Позднее Г.И. Лобов (4) установил, что синхронно с сокращениями — с опережением на 200-250 мс — генерируются потенциалы действия гладкомышечных клеток. Р.Н. Борисова (2) выявила, что стимуляцией импульсами постоянного тока прямоугольной формы можно навязать изолированным лимфангионам стопы и голени человека ритм сокращений, идентичный спонтанному.

Создание метода и его особенности

Впервые способ электростимуляции лимфатической и венозной систем человека с помощью экспериментально созданного искусственного сигнала, избирательно ( селективно) возбуждающим гладкую мускулатуру только стенок сосудов, функционирующую, как известно, по принципу «все или ничего» предложил в 1998 году французский ученый Laurent Pujol. Эта техническая идея воплотилась в специальном аппарате, получившем название «Лимфавижин».

Приоритет в изучении действия прибора на венозный кровоток и лимфоотток у 40 здоровых случайно отобранных добровольцев без патологии венозных или артериальных сосудов в анамнезе и 8 больных с отеком мягких тканей в раннем послеоперационном периоде после экстирпации надколенника принадлежит канадским ученым (Wells P.S. et al., 2001).

Дальнейшие исследования отечественных авторов ( 3, 7) позволили установить, что первичным компонентам механизма лечебного действия процедур электростимуляции с помощью аппарата «Лимфавижин» является активация естественной моторики гем- и лимфангиона, что влечет за собой увеличение скорости венозного и лимфооттока с интенсификацией интерстициального дренажа и клеточного обмена, инициацию противоотечного и противовоспали-тельного эффектов с уменьшением склерозирования и фиброза тканей, блока-дой патологической импульсации и улучшением питания и регенерации нерв-ной ткани.

Оборудование для селективной электростимуляции лимфодинамики и венозного кровотока и методика проведения процедуры

Серийный аппарат «Лимфовижин» производства немецкой фирмы «Физиомед Электромедицин ГмбХ» не имеет аналогов и представляет собой портативный прибор (масса 5,1 кг) , генерирующий на своих одной или двух ( в зависимости от применяемой методики ) парах выходов низкочастотный (частота около 2Гц) электрический ток ( максимальная сила – 75 мА) со специфической формой импульсов, идентичных тем, которая автономная нервная система организма посылает мускулатуре лимфатических и венозных сосудов.

Специфический импульс аппарата действует на гладкую мускулатуру стенок лимфатических и венозных сосудов, вызывая их сокращение на всем расстоянии между электродами, поскольку лимфатическая система реагирует по принципу «все или ничего». Таким образом, электрический ток, обладающий достаточной интенсивностью, запускает процесс лимфатического дренажа и усиления венозного оттока, обозначаемый нами термином «Селективная электростимуляция лимфодинамики и венозного кровотока» — СЭСЛДВК.

При выполнении метода пациент находится в положении лежа на спине. Применяются два или четыре электрода разных размеров двух видов: гибкие резиновые с вискозными прокладками, смоченными водой (для их фиксации нужны специальные эластичные ленты) либо клейкие одноразовые.

При выборе режима электростимуляции и мест наложения электродов важно учитывать следующие особенности:

1. С целью стимуляции всех афферентных и эфферентных лимфатических каналов электроды должны накладываться по наибольшему периметру вокруг области поражения относительно путей лимфооттока в данном регионе.
2. С целью стимуляции лимфотока через лимфатические узлы, которые лишены собственной гладкой мускулатуры, проксимальный электрод необходимо располагать в области проекции регионарных лимфатических узлов.
3. С целью стимуляции мышечного насоса конечности (как известно, именно он в решающей степени поддерживает венозный кровоток) необходимо устанавливать ту интенсивность тока, при которой возникают видимые мышечные сокращения, не провоцируя однако спазм поперечно-полосатой мускулатуры и не приводя к мышечному утомлению.

В лечебной практике поступают так. Интенсивность электростимуляции подбирается индивидуально для каждого пациента. Вначале устанавливается сила тока, при которой пациент чувствует своеобразное легкое «внутреннее биение», что соответствует уровню лимфостимуляции (этот индивидуальный для каждого больного уровень обозначают как схема или программа «Профилактика»).

При нормальной переносимости пациента данный уровень может по ходу процедуры увеличиваться до тех пор, пока не возникают видимые сокращениям поперечно-полосатой мускулатуры — это идет уже стимуляция мышечного насоса , необходимая для усиления венозного оттока. Данный индивидуальный для конкретного пациента уровень тока обозначается как схема или программа «Стимуляция». Подобранная интенсивность воздействия, как правило, сохраняется при последующих процедурах.

Таким образом, непреодолимых различий между обеими программами лечения нет. Если показано воздействие преимущественно на лимфатическую систему, то можно использовать оба режима — и «Профилактику», и «Стимуляцию» — в зависимости выраженности исходных нарушений. Если же необходимо подключить влияние на венозный компонент, нужно применять только программу «Стимуляция».

При стимуляции сосудов одной конечности (как верхней, так и нижней) может быть задействована одна или две пары электродов. Например, для ноги первый вариант выглядит так: 1-й электрод — в паховой области, 2-й электрод — в области икроножной мышцы (середина голени сзади) или на подошвенной поверхности стопы; второй вариант: 1-й электрод – на ступне, 2-й – под коленом, 3-й – на бедре сразу над коленом, 4-й – на бедре в паховой области.

При стимуляции сосудов двух конечностей нужно использовать 2 пары электродов. Для ног: 1 и 3 электроды — в паховых областях, 2 и 4 электроды — на задних поверхностях обеих голеней или на стопах. Длительность процедуры от 10 до 30 минут. На курс в зависимости от цели назначения от 1 – 4 до 10 — 15 — 20 сеансов, выполняемых ежедневно однократно или двукратно (лечение) или 2-3 раза в неделю (профилактика ). При необходимости в случае хронической патологии курсы воздействий могут повторяться 2-4 раза в год.

Клинические показания и противопоказания к селективной электростимуляции лимфодинамики и венозного кровотока

Анализ с позиций исповедуемого нами синдромно — патогенетического подхода в физиотерапии (8) доступной совокупности зарубежных и отечественных публикаций по клиническому применению метода позволяет очертить следующий круг показаний к СЭСЛДВК:

1. Нарушения венозного кровообращения и лимфодинамики различной этиологии и в разных органах, в т. ч. с нейротрофическими и склеротическими изменениями в тканях (хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, в т. ч. с варикозными язвами; лимфедема верхних и нижних конечностей I –IV ст.; сахарный диабет, синдром диабетической стопы; хронический неспецифический простатит, экзогенно – конституциональное ожирение и др.).
2. Отеки и гематомы различного генеза ( в раннем периоде после оперативных вмешательств, в т. ч. в эстетической хирургии и косметологии; после травм, в т. ч. спортивных).
3. Профилактика нарушений гемо- и лимфоциркуляции ( послеоперационных отеков, кровотечений, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии; мышечного переутомления и спортивных травм; функционального варикоза вен у родильниц и лиц пожилого и старческого возраста ).

Противопоказания к назначению метода весьма немногочисленны:

1. общие противопоказания к электролечению (острые воспалительные заболевания и лихорадочные состояния; заболевания крови и наклонность к кровотечениям; декомпенсация деятельности сердца, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, стабильная стенокардия IV функционального класса, сложные и пароксизмальные нарушения сердечного ритма; активный туберкулез легких; злокачественные новообразования);
2. свежие переломы костей с нефиксированными костными отломками;
3. острые внутрисуставные повреждения;
4. кардиостимуляторы в зоне воздействия тока;
5. беременность;
6. доброкачественные новообразования со склонностью к прогрессированию;
7. тромбоз глубоких вен;
8. тромбофлебит.

Некоторые частные методики селективной электростимуляции лимфодинамики и венозного кровотока

Лимфедема нижних конечностей (3). Сахарный диабет, синдром диабетической стопы (3). Используются гибкие резиновые электроды размером 12×9 см: одна пара – при лечении одной конечности (1-й электрод – в паховой области, 2-й – в области икроножной мышцы либо на стопе), две пары — при терапии двух конечностей (1-й и 3-й электроды — в паховых областях; 2-й и 4-й при лимфедеме располагают на икроножных мышцах, при синдроме диабетической стопы – на подошвенных поверхностях стоп). При наличии у пациента трофических язв и/или повышенной чувствительности применяется программа «Профилактика» . Программа «Стимуляция» используется во всех остальных случаях. При осуществлении электростимуляции силу тока подбирают индивидуально: или до ощущения пациентом чувства «внутреннего биения», или до появления мышечных сокращений («мышечный насос»).

В среднем сила тока у больных с лимфедемой нижних конечностей составляет 35  4,2 мА, с синдромом диабетической стопы – 25 3,1 мА. Это значение применимо для обеих программ. Продолжительность процедуры в среднем 20 минут. Процедуры проводятся ежедневно однократно, при необходимости двукратно (утром и вечером). На курс лечения — 10-20 процедур.

В течение года возможно осуществление 2-4 курсов электростимуляции с использованием аппарата «Лимфавижин» с соответствующими интервалами. Профилактика проводится через равные промежутки времени. Лечение в период обострения — по необходимости.

Установлено, что у больных с лимфедемой нижних конечностей клиническая эффективность метода составляет в среднем 72% и проявляется в улучшении общего состояния, уменьшении тяжести в ногах и толщины подкожной клетчатки на голенях и стопах, регрессе болей. Это подтверждается данными объективных методов исследования в виде уменьшения суммарной окружности конечности в среднем на 7-9 см у пациентов с двусторонним и на 9-10 см — с односторонним поражением, снижения тепловой асимметрии конечностей, увеличения линейной и объемной скорости лимфатического и венозного оттока.

Клиническая эффективность электростимуляции у больных с синдромом диабетической стопы составляет 65% и проявляется уменьшением болевого синдрома, восстановлением тактильной и температурной, а ряде случаев — и проприоцептивной — чувствительности с исчезновением у большинства пациентов субъективно весьма неприятных ощущений, связанных с парестезиями. Указанные сдвиги подтверждены объективными тестами: улучшением микроциркуляции, увеличением линейной и объемной скорости лимфатического и венозного оттока.

Хронический неспецифический простатит в фазе ремиссии или затухающего обострения (7 ). Используются 4 гибких резиновых электрода с вискозными прокладками, смоченными водой, размером 12х9 см (площадь 108 см2): два электрода (1 и 3) располагают на паховые области, два других (2 и 4) — паравертебрально в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Таким образом, электроды 1 и 2, 3 и 4 должны располагаться по обеим сторонам области воздействия.

Сила тока – до появления выраженной, но безболезненной пульсации, однако не более 42 мА. Среднее значение силы тока у больных с хроническим простатитом одинаково и для программы «Профилактика», и для программы «Стимуляция». Первая из них применяется при повышенной чувствительности пациента к специфическому току аппарата «Лимфавижин», вторая — во всех остальных случаях. Продолжительность процедуры — 20 минут. Процедуры проводятся ежедневно, по одной в день. На курс — 10-12 стимуляций. В течение года при необходимости возможно осуществление 2-4 курсов терапии.

По данным разработчиков методики, клиническая эффективность селективной электростимуляции при хроническом неспецифическом простатите составляет 89% и проявляется в регрессе (вплоть до полного исчезновения) болевого и дизурического синдромов, уменьшении размеров и пальпаторной болезненности предстательной железы, повышении ее тургора, улучшении сексуальной (усиление либидо, пролонгация полового акта, нормализация оргазма) и копулятивной (увеличение общего количества сперматозоидов в эякуляте и повышение степени их подвижности) функций.

Области применения технологии и ее дальнейшее развитие

Основным достоинством СЭСЛДВК является возможность ее использования в качестве инструмента и для синдромно — патогенетической лимфотропной и терапии широкого круга заболеваний различных органов и систем организма (8), и для профилактики любых циркуляторных нарушений в венозной и лимфатической системах, в том числе в качестве предоперационной подготовки и/или послеоперационной реабилитации.

Простота и доступность метода, малое число противопоказаний, легкая обучаемость среднего медперсонала разных клинических специальностей работе с аппаратом «Лимфавижин» позволяют применять его практически на всех этапах оказания медицинской помощи и в любых учреждениях – как амбулаторного (поликлиники, медицинские центры, в т. ч. косметологические, центры восстановительного лечения и спортивной медицины, врачебно – физкультурные диспансеры) и стационарного (больницы, медсанчасти, научно – исследовательские институты, различные клиники, в т. ч. пластической и эстетической хирургии), так и санаторно-курортного, реабилитационного и оздоровительного (санатории, профилактории, центры реабилитации, пансионаты, дома отдыха, фитнесс-центры и т. д.) профиля, а также частнопрактикующими врачами и спортивными врачами команд по различным видам спорта.

Развивая технологию СЭСЛДВК, фирма «Физиомед Электромедицин» в 2004г. создала новый аппарат для ее проведения, получивший название «БодиДрейн» Его принципиальным отличием от прибора «Лимфавижин», выпуск которого продолжается до сих пор, является наличие вакуумного блока. Это позволяет выполнять с его помощью не только СЭСЛДВК по описанным выше методикам, но и вакуумный массаж (так называемый помпаж) зоны проекции лимфатических узлов.

Иными словами, прибор является своеобразным комбайном для проведения венозной гемо- и лимфостимуляции двумя наиболее эффективными физическими факторами — электрическими импульсами особой формы и вакуумным воздействием. Обе физиопроцедуры могут выполняться или изолированно (та или другая), или последовательно друг за другом, или сочетанно.

Детальное изучение столь мощных возможностей «БодиДрейна» при различных нозологиях еще впереди, однако предварительные данные, полученные как за рубежом, так и в России, в Институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН (г. Новосибирск), указывают на более высокую эффективность его при тяжелых лимфедемах конечностей в сравнении с «Лимфавижином».

Таким образом, появление не имеющего аналогов класса приборов для проведения СЭСЛДВК создало техническую возможность для резкого повышения качества медицинской помощи пациентам с патологическими изменениями венозной и лимфоциркуляции различного генеза.

Полностью реализовать эту возможность — долг как физиотерапевтов, так и врачей других клинических специальностей.

Литература

1. Боголюбов В. М., Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия: Учебник. – Изд. 3-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 432с.
2. Борисова Р. Н. Моторика лимфатических сосудов нижней конечности человека и ее декомпенсация при лимфедеме. – В кн.: Венозное кровообращение и лимфообращение. Тез. докл. IV Всесоюз. симп. Ч. 1. — Алма – Ата, 1989. – С. 51 – 52.
3. Еворская А. А. Нарушения регионального крово- и лимфотока больных лимфедемой нижних онечностей и их коррекция. – Дисс. … канд. мед. наук.- Новосибирск, 2001. – 168 с.
4. Лобов Г. И. Электрическая активность гладкомышечных клеток лимфатических сосудов. – В кн.: Лимфатический сосуд. – Л., 1984. – С. 68 – 72.
5. Лучинин Ю. С. К анализу спонтанной активности лимфатических сосудов собак. — В кн.: Вазоактивные и нейрогенные факторы в регуляции лимфообращения. – Алма – Ата, 1979. – С. 38 – 49.
6. Мандрыко Е. С. Анализ спонтанных и вызванных сокращений гладкой мышцы лимфатического сосуда. – Физиол. журнал СССР. – 1975. – Т. 61. – С. 1840 – 1843.
7. Орехова Э. М., Миненков А. А., Корчажкина Н. Б. и др. Электротерапия у больных с патологией сосудов конечностей (венозная и лимфатическая недостаточность, лимфедема, синдром диабетической стопы) и хроническим неспецифическим простатитом, осложненным сексуальной и копулятивной дисфункцией, с использованием аппарата «Лимфавижин». / Пособие для врачей. — М., 2002. – 12с.
8. Портнов В. В., Шевела А. И., Еворская А. А. Синдромно – патогенетическая физиотерапия и ее проведение с помощью аппаратов «Хивамат – 200» и
9. «Лимфавижин». — В кн.: V Междунар. конфер. ,»Современные технологии восстановит. медицины  «Асвомед – 2002». Труды конфер. – Россия, Сочи, Центр. клинич. санат. им. Ф. Э. Дзержинского. 11 – 15 мая 2002г. — С.29 – 30.
10. Радзиевский А. Ф., Давиденко В. Ю, Григорьева В. А. и др. Функциональные и биохимические особенности скелетных мышц при различных режимах электростимуляции. – В кн.: Матер. науч. – методологич. конфер. по проблеме «Медико – биологическое обоснование системы физического воспитания студентов в высшей школе» — Каунас, 1975. – С. 9 – 10.
11. Улащик В. С., Лукомский И. В. Общая физиотерапия: Учебник. — Мн.: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2003. — 432с.
12. Bolterr C. P., Critz J. B. Changes in thoracic and right duct lymph flow and enzyme content during skeletal muscle stimulation. — Arch. Int. Physiol. Bio-chim. – 1976. – V. 84. – P. 115 – 128.
13. Griffin J. B., Newsome L. S., Straka S. W., Wright P. E. Reduction of chronic posttraumatic hand edema: a comparison of high voltage pulsed current, intermittent pneumatic compression and placebo treathments. – Physical. Therapy. – 1990. – V. 70, N 5. – P. 279 – 286.
14. Lindstrom B., Korsan-Bengtsen K., Jonson O. et al. Electrically induced short-lasting tetanus of calf muscle for preventing deep vein thrombosis. – Br. J. Surg. – 1982. — V. 69. – P. 203 – 206.
15. Moht T. M., Akers T. K., Landry R. G. Effect of high voltage stimulation on edema reduction in the hind lind. — Physical. Therapy. – 1987. – V.67. – P. 1703 – 1707.