Возможность коррекции факторов риска у больных артериальной гипертензией на фоне ожирения

В последнее время в центре внимания оказалась группа пациентов, у которых повышение артериального давления (АД) происходит на фоне метаболического синдрома. Однако в существующих международных рекомендациях особенности антигипертензивной терапии при ожирении не обсуждаются, хотя совершенно очевидно, что метаболический синдром и ожирение являются весьма разными клиническими состояниями, а следовательно, и подходы к снижению АД в этих случаях могут быть различными.

Особенности патогенеза артериальной гипертензии при ожирении, а именно: задержка натрия и жидкости, развитие гиперволемии, повышенное содержание натрия в стенке сосудов и вазоконстрикция позволяют рассматривать диуретики как один из наиболее предпочтительных классов антигипертензивных препаратов в этом случае. В то же время возможные негативные эффекты тиазидных диуретиков существенно ограничивают возможности их широкого применения у «проблемных» пациентов, к которым относятся больные с артериальной гипертензией и ожирением. Возможным решением этой проблемы является использование вместо классических тиазидных диуретиков метаболически нейтрального индапамида.

В этой связи было проведено исследование по сравнению терапевтической эффективности и метаболической нейтральности гидрохлортиазида и индапамида (Равел СР).

Материал и методы

В открытое клиническое исследование было включено 40 пациентов (16 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 18 до 60 лет включительно, имеющих индекс массы тела (ИМТ) > 27 кг/м 2 . Нарушение толерантности к глюкозе определяли при ее уровне в плазме крови натощак < 7 ммоль/л и после перорального приема 75 мг глюкозы ≥ 7,8 и < 11,1 ммоль/л. Систолическое АД (САД), определенное методом Короткова, согласно критериям включения должно было быть в положении сидя ≥ 140 мм рт. ст. и < 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. и < 100 мм рт. ст. В исследование допускалось включение пациентов, не принимавших гипотензивные препараты или после «отмывочного» периода, составлявшего две недели. Дизайн открытого, рандомизированного, сравнительного исследования представлен на рис. 1. Пациенты были рандомизированы «методом конвертов» на 2 группы: I группа — принимала Равел СР в суточной дозе 1,5 мг, II группа — принимала гидрохлортиазид в суточной дозе 25 мг на протяжении 12 недель, а затем переводилась на терапию Равел СР в суточной дозе 1,5 мг. В каждой группе применялись немедикаментозные мероприятия по изменению образа жизни и снижению массы тела (диета, повышение физической активности). Препараты для снижения веса ни в одной из групп не использовались.

По исходным демографическим и антропометрическим характеристикам сравниваемые группы пациентов не различались между собой (табл. 1).

Всем пациентам исходно и после курсовой терапии проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД), ЭхоКГ, измерение скорости распространения пульсовой волны (СПВ), лабораторное обследование.

СМАД проводили на аппарате «SpaceLabs 90207» (США). В дневные часы (7:00–23:00) измерения производили каждые 15 мин, в ночные часы (23:00–7:00) — каждые 30 мин. Использовалась специальная манжета для измерения АД у тучных пациентов. Кроме того, рассчитывался коэффициент Trough-to-peak (T/P). Для этого сравнивались 2 показателя: показатель снижения АД в конце интервала между приемами препарата (trough — остаточное действие) и показатель наибольшего снижения АД в течение всего интервала (peak — пиковое действие).

Измерение СПВ осуществлялось с помощью компьютеризированного устройства Colson (протокол исследования и оборудование, аналогичное таковому в исследовании Complior, который автоматически рассчитывал СПВ). Принцип действия этого прибора заключается в следующем: прибор регистрирует и анализирует форму пульсовой волны в сонной и бедренной артериях, а затем время задержки пульсовой волны между сонной и лучевой артериями. При этом с учетом влияния дыхательного цикла на СПВ исследование производится за 10 сердечных циклов, с последующим расчетом среднего значения времени задержки. Расстояние (D), пройденное пульсовой волной, измеряется по поверхности тела между точками регистрации: каротидно-феморальная скорость (КФ СПВ) пульсовой волны — от яремной вырезки грудины до пульсации бедренной артерии в паховой области, и каротидно-радиальная скорость (КР СПВ) — от яремной вырезки грудины до пульсации лучевой артерии в области шиловидного отростка. Время (t), за которое пульсовая волна проходит эти расстояния, определяется этим прибором автоматически. СПВ определяется как отношение D/t. Для повышения точности 4 раза двумя разными исследователями проводилось определение СПВ и рассчитывалось его среднее значение.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводили на приборе ALOKA 2000 по стандартной методике.

Для определения количества жировых отложений использовался OMRON BF-306.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета статистических программ BMDP. Данные представлены в виде M ± m, где М — среднее, m — стандартная ошибка. Для выявления достоверности изменений до и после лечения использовали парный t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при значении р < 0,05. Сравнение межгрупповой эффективности различных методов лечения проводилось с использованием теста Даннетта (Dunnett’s test) по оценке изменения показателя в сравнении с его исходным уровнем и стандартизации по нему (α = 5%).

Результаты исследования

Через 4 недели на фоне соблюдения рекомендаций по диете и здоровому образу жизни по данным СМАД достоверного снижения среднесуточного САД и ДАД в обеих группах выявлено не было.

Через 12 недель при лечении Равел СР по данным СМАД (табл. 2) наблюдалось выраженное снижение среднесуточного САД и ДАД соответственно на 12,1% и 16,8% (р < 0,05), а при терапии гидрохлортиазидом — на 5,7% и 8,7% (р < 0,05). Эти различия между группами были статистически достоверными. При этом достоверных изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС) ни в одной из групп отмечено не было. Целевой уровень АД был достигнут у 56% пациентов, принимавших Равел СР, и у 41%, принимавших гидрохлортиазид. При расчете показателя T/P (по данным СМАД) для систолического АД в группе больных, получавших Равел СР, он составил 67,1%, а гидрохлортиазид — 41,2%.

Снижение АД наблюдалось на фоне уменьшения ИМТ пациентов в группе применения Равела СР на 1,9 кг/м 2 (p < 0,05) и в группе с применением гидрохлортиазида на 2,0 кг/м 2 (p < 0,05). Однако только при терапии Равел СР наблюдалось достоверное уменьшение жировых отложений на 4,9% (p < 0,05), против 2,1% (p > 0,05) в группе терапии гидрохлортиазидом.

При лечении Равел СР наблюдалось снижение КФ и КР СПВ соответственно на 16,2% и 14,4% (р < 0,05), а при терапии гидрохлортиазидом — на 3,1% и 6,0% (р > 0,05). Достоверное снижение толщины миокарда задней стенки левого желудочка (ТМЗСЛЖ) наблюдалось только после терапии Равел СР — на 8,3% (р < 0,05). При межгрупповом анализе выявлены достоверные различия по снижению СПВ и ТМЗСЛЖ между группами по тесту Даннетта при a = 5% и более (табл. 3).

Повышение АД при ожирении часто сочетается с компонентами метаболического синдрома — нарушениями липидного и углеводного обмена, а это приводит к экспоненциальному росту риска развития сердечно-сосудистых осложнений. На фоне терапии Равел СР было отмечено достоверное снижение триглицеридов на 18,5% и повышение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) на 20% (p < 0,05). Достоверные изменения других показателей липидного обмена в группе Равела СР и гидрохлортиазида отсутствовали (табл. 4).

На фоне терапии Равел СР было отмечено достоверное снижение уровня глюкозы в крови натощак и после нагрузочного теста на 10,7% и 13,1% (p < 0,05) соответственно. В группе пациентов, получавших гидрохлортиазид, наоборот наблюдалось повышение уровня глюкозы в крови натощак и после нагрузочного теста соответственно на 4,5% (p > 0,05) и 11,2% (p < 0,05).

Равел СР не влиял на уровень калия и мочевой кислоты в крови, в то время как гидрохлортиазид вызывал снижение калия на 15,5% (p < 0,05) и повышение уровня мочевой кислоты на 8,9% (p < 0,05).

Через 24 недели лечения Равел СР по данным СМАД (табл. 2) наблюдалось дальнейшее снижение среднесуточного САД и ДАД соответственно на 18,8% и 26,1% (р < 0,05). Перевод пациентов с гидрохлортиазида на Равел СР позволил добиться дополнительного снижения САД и ДАД соответственно на 7% и 10,9% (р < 0,05). При этом целевой уровень АД был достигнут у 68% пациентов, изначально принимавших Равел СР, и у 54%, ранее принимавших гидрохлортиазид.

24-недельная терапия Равел СР не приводила к дальнейшему снижению ИМТ (оно составило 2,0 кг/м2), но при этом отмечалось уменьшение жировых отложений на 5,5% по сравнению с исходным уровнем (p < 0,05). Не было выявлено изменения ИМТ и после перевода больных с гидрохлортиазида на Равел СР, однако в этом случае также было отмечено уменьшение жировых отложений на 3,7% (p < 0,05).

При лечении Равел СР на протяжении 24 недель наблюдалось дальнейшее снижение КФ и КР СПВ соответственно на 34,3% и 15,6% (р < 0,05). Перевод пациентов с гидрохлортиазида на Равел СР позволил получить снижение КФ и КР СПВ соответственно на 19,8% и 6,8% (р < 0,05). Аналогичная динамика изменений наблюдалась и со стороны ТМЗСЛЖ.

Анализ изменения лабораторных показателей подтвердил позитивные эффекты Равела СР на уровень триглицеридов, ЛПВП и глюкозы. Перевод пациентов с гидрохлортиазида на Равел СР способствовал улучшению показателей липидного обмена, глюкозы и калия, однако при этом они оставались все равно хуже, чем в группе пациентов, изначально получавших Равел СР. Единственным показателем, по которому не было отмечено положительной динамики при переводе с гидрохлортиазида на Равел СР, был уровень мочевой кислоты.

Выводы

1. Терапия Равел СР у больных с артериальной гипертензией и ожирением позволяет достичь целевого АД на 15% чаще, чем лечение гидрохлортиазидом в суточной дозе 25 мг.
2. Улучшение эластичности сосудов и уменьшение гипертрофии миокарда наблюдается только при терапии Равел СР.
3. Равел СР положительно влияет на уровень триглицеридов, ЛПВП и глюкозы крови.
4. Гидрохлортиазид отрицательно влияет на уровень глюкозы, калия и мочевой кислоты.
5. Перевод пациентов с гидрохлортиазида на Равел СР позволяет в значительной степени нивелировать ранее полученные негативные эффекты тиазида на липидный, углеводный обмен, уровень калия и достичь более выраженного антигипертензивного эффекта, а также кардио- и ангиопротекции.

Источник: www.rusmg.ru

(Пока никто не голосовал)

Загрузка...