Активизация пациента после перенесенного инсульта

Поскольку инсульт нередко приводит к нарушению двигательной активности одно из направлений восстановительного лечения – активизация пациента. При этом постельный режим не должен препятствовать активизации. Она должна начинаться сразу после стабилизации состояния пациента, поскольку в большинстве случаев, восстановление движений в парализованных конечностях происходит в основном в первые 3-6 месяцев после инсульта. Именно в этот период двигательная, и не только, реабилитация особенно эффективна. Более сложные (бытовые, трудовые и др.) навыки восстанавливаются в течение более продолжительного времени.

Для предотвращения развития спастической неподвижности (контрактуры) в одном или нескольких суставах парализованной (-ых) конечности (-ей), им следует придавать специальное положение не менее 2 часов в сутки. Так, руку, как правило, выпрямляют в локте и отводят в сторону на приставленный к кровати столик (стул) под углом в 90 градусов, при этом максимально разгибая пальцы. В подмышечную впадину подкладывают матерчатый или ватный валик, а для фиксации руки в нее кладут мешочек с песком весом 0,5 кг. Парализованную ногу сгибают под углом 10-15 градусов в коленном суставе и для препятствия ее разгибания подкладывают валик в подколенную область. Стопу максимально сгибают и обеспечивают ее упор, например, в спинку кровати.

Указанные манипуляции нередко дополняются пассивной гимнастикой парализованных конечностей. Пассивную гимнастику, как правило, проводит инструктор лечебной физкультуры в присутствии родственника или сиделки, которые внимательно должны изучить последовательность и направленность пассивных движений в каждом суставе парализованной конечности. В дальнейшем, при овладении техникой проведения, пассивная гимнастика может проводиться и лицами, осуществляющими уход за инсультным пациентом. Пассивные движения должны осуществляются в каждом суставе и в полном объеме без активной помощи больного. Темп, объем и число движений постепенно наращивают. Пассивная гимнастика нередко сочетается с дыхательной, так что разгибание сопровождается вдохом.

Решение о начале активной реабилитации пациента принимается совместно лечащим врачом и инструктором лечебной физкультуры. Первым этапом активной реабилитации, как правило, является присаживание пациента в кровати на несколько минут под наблюдением медицинского персонала. Оцениваются его субъективные ощущения, пульс, артериальное давление. В дальнейшем длительность пребывания пациента в сидячем положении увеличивается. Следующим этапом является принятие пациентом вертикального положения (стояние) при поддержке постороннего лица, а затем и самостоятельно (пациент держится за спинку кровати или другую устойчивую конструкцию здоровой рукой). Передвижения по палате (комнате) в начале осуществляются при помощи и под контролем инструктора лечебной физкультуры. Как правило, пациента водят со стороны пареза, закидывая ослабленную руку себе на плечо. На ночь в начале самостоятельной двигательной активности пациента все же безопаснее загораживать кровать, оставляя мочеприемник рядом на стуле или столике. В дальнейшем пациент, вместо помощника, для передвижений по комнате, палате может пользоваться специальными приспособлениями, которые получили общее название «ходунки». Они изготавливаются из легких прочных металлических конструкций и являются весьма полезными в активной реабилитации пациента, перенесшего инсульт. Кроме передвижений следует стимулировать пациента к бытовой адаптации: предлагать брать паретичной рукой предметы обихода, самостоятельно одеваться, застегивать пуговицы и т.п.

В качестве дополнительного направленного на активизацию пациента метода используется массаж.При кажущейся простоте массажа к нему следует относиться весьма осторожно, поскольку его неквалифицированное проведение может усилить спазм мышц конечностей, который в дальнейшем может стать причиной развития контрактуры. Так при массаже мышц сгибателей руки и разгибателей ноги желательно лишь лeгкое их поглаживание. Имеются и другие рюансы проведения массажа инсультным больным, а потому эта манипуляция должна проводиться профессионалами, имеющими достаточный опыт его проведения именно данной категории больных. В тех случаях, когда спазм мышц парализованной конечности достаточно выражен дополнительно врачи назначают миорелаксанты, индивидуально подбирая конкретный препарат, дозу и режима приема.

Кроме описанных выше мероприятий по профилактике контрактур парализованных конечностей используются точечный массаж, иглорефлексотерапия, теплолечение (парафиновые и озокеритовые аппликации) или лечение холодом (криотерапия), различные водные процедуры (гидротерапия).
При снижении мышечного тонуса в парализованных конечностях также используется массаж (по специальной активирующей методике), электростимуляция нервно-мышечного аппарата, введение лекарств, стимулирующих сокращение мышц, чаще всего прозерина. Вопрос о его назначении, дозе и схеме введения решает врач. Наиболее часто для уменьшения спастических проявлений как в стационаре, так и в амбулаторных условиях используют толперизон, баклофен, тизанидин. Наилучшей переносимостью обладает толперизон, хотя его миорелаксирующий эффект наименее выражен. Среди неблагоприятных эффектов данной группы препаратов: слабость, сонливость, снижение артериального давления, иногда сопровождающееся полуобморочным состоянием. Иногда с целью уменьшения вероятности их развития назначают комбинацию из нескольких миорелаксантов в половинных дозах. Препараты данной группы не показаны в тех случаях, когда выраженная спастичность одной конечности (например, руки) сочетается с легкой спастичностью или снижением тонуса другой конечности (например, ноги).

Для профилактики, равно как и для лечения, «синдрома болевого плеча» кроме пассивной и активной гимнастики, массажа используют ношение фиксирующей повязки, электростимуляцию мышц указанной анатомической области. Проведение указанных мероприятий позволяет в большинстве случаев избежать развития контрактур.

Важным аспектом реабилитации пациента является рациональное питание пациента. Питание должно быть частым, дробным с суточным калоражем пищи на уровне 2200-2500 ккал. Обязательно в пищевом рационе должна присутствовать растительная клетчатка (профилактика или коррекция запоров), жиры, особенно жаренные и копченые, мучные продукты, соль должны быть ограничены.

Еще одним важным направлением восстановительного лечения пациента с инсультом, участие в котором родственников пациента, весьма важна, является психологическая реабилитация. Известно, у данной категории пациентов заостряются характерологические особенности личности: у части преобладает апатия, плаксивость, а части агрессия, грубость, раздражительность. Резко снижается память, в первую очередь на текущие события. У многих пациентов имеются те или иные нарушения речи. Все эти аспекты следует учитывать в процессе общения с данной категорией пациентов. С одной стороны следует избегать конфликтов, терпимо относясь к их капризам и прихотям, с другой — не потакать им, стимулировать и поощрять двигательную, речевую и другие виды активности. Для таких пациентов весьма полезно общение, в котором легче восстанавливаются утраченные ассоциации и навыки. Среди возможных тем общения: беседы об окружающих пациента людях, обстановке, рассказы о людях, которые перенесли инсульт и хорошо восстановились после него. При этом следует активно вовлекать пациента в разговор, вместе с ним проговаривать слова и выражения и бурно приветствовать каждый, пусть даже «маленький успех». Если пациент до болезни активно интересовался общественной жизнью – читать ему свежие газеты и журналы или давать слушать радиопередачи, после чего просить их пересказывать или обсуждать с ним прочитанное (услышанное).

Конечно же, реабилитация пациента с обусловленными инсультом речевыми нарушениями, может быть более эффективной в случае систематических его занятий с логопедом-афазиологом, специалистом владеющим методами восстановления речи, чтения и письма. В первые несколько недель занятия с логопедом-афазиологом достаточно не продолжительны (не более 15 минут), поскольку нервная система пациента быстро истощается. В дальнейшем, специалист может обучить родственников методологии восстановления утраченных навыков и они могут активно участвовать в этом процессе, проводя часть занятий самостоятельно. Нередко в этот период пациенту рекомендуют принимать препараты с ноотропным эффектом, которые по мнению некоторых специалистов облегчают восстановление речевой продукции. Увы, этот процесс может затягиваться на годы, равно как и восстановление навыков письма и чтения. Поэтому терпение, последовательность и упорство окружающих и пациента, позитивный настрой – непременные составляющие более полного восстановлению утраченных функций.

Пациентам с апатико-абулическим синдромом наряду с психотерапией, активной реабилитационной терапией дополнительно врачом неврологом могут назначаться антидепрессанты, преимущественно амитриптилин, флуоксетин, сертралин и др. Обычно используются средние терапевтические дозы препаратов.

Пациентам с обширным поражением правого полушария наряду с реабилитационными мероприятиями проводят курсы лечения препаратами, обладающими ноотропным эффектом.

Профилактика повторных инсультов

Она базируется на проведении мероприятий, направленных на устранение факторов риска (сноска на факторы риска) у конкретного пациента.
Одно из приоритетных направлений – поддержание артериального давления на оптимальном для пациента уровне (см. выше). Из лекарственных препаратов для данной категории пациентов наилучшим образом себя зарекомендовали ингибиторы АПФ (в особенности периндоприл) и b-блокаторы.

Если у пациента имеется нарушения сердечного ритма (в первую очередь, фибрилляция или трепетание предсердий), показан постоянный, под контролем системы свертывания, прием ацетилсалициловой кислоты или непрямых антикоагулянтов (см. выше).

Склонность к тромбообразованию является основанием для назначения препаратов, улучшающие реологические свойства крови. К ним кроме ацетилсалициловой кислоты относят тиклопидин, дипиридамол, клопидогрель.

В тех случаях, когда инсульт был обусловлен сужением (окклюзией) со стенозом сонных и/или позвоночных артерий (атеросклероз или атерогенная тромбоэмболия) с сосудистым хирургом решается вопрос об оперативном лечении, которое бы обеспечило улучшение кровоснабжения мозга.

В заключение следует отметить, что в результате инсульта развивается гибель части, порой достаточно большой, клеток мозга (нейронов). Поэтому полное восстановление утраченных функций, даже с учетом огромных компенсаторных возможностей мозга, весьма проблематично. Процесс медико-социальной реабилитации во многих случаях достаточно сложен и продолжителен. Он требует не только современных и эффективных лекарственных препаратов, но и упорства, последовательности действий медицинского персонала, самого пациента и его окружения. Поэтому основная задача медиков и социально значимых для пациента лиц – помочь ему овладеть методами реабилитации, создать у него позитивный настрой на восстановление.