Правовые аспекты оформления отношений между санаториями и медицинскими страховыми компаниями
При заключении договора с медицинскими страховыми компаниями на оказание медицинских услуг на что следует обратить внимание директору санатория?
Дьяконенко Андрей Александрович,
главный юрисконсульт объединения «Донагрокурорт»,
Предмет договора
Предмет договора может быть сформулирован следующим образом: «санаторий оказывает третьим лицам, имеющим полис ДМС страховщика (застрахованным), медицинские услуги в объеме, предусмотренном направлением страховщика, а страховщик оплачивает оказанные услуги».
Услуги должны быть конкретизированы, например, в виде приложения к договору, в котором отразить наименование оказываемых услуг, а также их содержание с расшифровкой объема комплекса санаторно-курортной услуги (вид размещения, программы лечения с перечнем и количеством консультаций, исследований и процедур, лечебное питание).
Важными условиями договора являются: права и обязанности сторон; стоимость оказываемых услуг, порядок оплаты услуг, порядок оказания услуг, порядок приемки оказанных услуг, контроль качества и объемов оказываемых услуг, ответственность сторон договора и др.
Стоимость услуг
Стоимость медицинских услуг устанавливается как в том-же приложении, которым определяются вид, содержание и объем услуг, так и в отдельном приложении.
Прейскурант может быть как согласован обеими сторонами договора (санаторием и страховщиком), что требует согласования изменения цен со страховщиком, так и утвержден только санаторием (подписью руководителя и печатью), что предусматривает возможность одностороннего изменения цен санаторием.
Порядок оказания медицинских услуг
Необходимо указать, на основании каких документов санаторий осуществляет прием застрахованных. Как правило, это списки застрахованных лиц, предоставляемые страховщиком, именные заявки/направления/гарантийные письма, страховые полисы и документы, удостоверяющие личность застрахованного.
Должны быть указаны уполномоченные представители сторон по сопровождению исполнения договора: со стороны страховщика — подписание заявок/направлений/гарантийных писем, актов; со стороны санатория — прием застрахованных, назначение им медицинских услуг, формирование реестров оказываемых услуг, и актов, контроль поступления оплаты от страховщиков; и прочее.
Нужно упомянуть режим оказания услуг, например: «обслуживание застрахованных осуществляется в соответствии с режимом работы санатория. В случае нарушения режима застрахованным, санаторий доводит страховщику этот факт. Санаторий самостоятельно совместно с застрахованным определяет сроки и последовательность оказания медицинских услуг».
Порядок расчетов по оказанным медицинским услугам
Важными являются следующие моменты: наличие или отсутствие авансирования; сроки оплаты; момент исполнения обязанности по оплате; документооборот при оплате (основания для оплаты услуг); вопросы возврата денежных средств санаторием страховщику.
Помимо счетов и актов приемки выполненных работ (оказанных услуг), на практике используется также подробный пофамильный реестр оказанных услуг, с указанием:
· номера страхового полиса;
· даты оказания услуг;
· перечня оказанных медицинских услуг, кода оказанных медицинских услуг;
· кода заболевания;
· стоимости оказанных медицинских услуг;
· общей стоимости оказанных медицинских услуг по каждому застрахованному;
· общей стоимости оказанных медицинских услуг и т.п.
Следует уделить внимание положениям договора о процедуре приемки оказанных услуг, основаниям и процедуре отказа страховщика от оплаты медицинских услуг, и вопросам возврата (или недоплаты) денежных средств, составляющих стоимость услуг; о порядке проведения страховщиком экспертизы качества и объемов предоставляемых медицинских услуг (контроля): определить основания проведения контроля; сроки проведения контроля; меры по сохранению врачебной тайны при контроле; документирование результатов контроля; распределение расходов при привлечении независимых экспертов.
Ответственность
Как правило, за нарушение сроков оплаты страховщиком в договоре устанавливается неустойка, которую санаторий может потребовать от страховщика в претензионном порядке, а если страховщик откажется или проигнорирует требование, впоследствии обратиться в суд. Более действенной мерой является отказ от приема застрахованных: «Помимо уплаты страховщиком пени, предусмотренной п. ___ настоящего договора, санаторий вправе приостановить оказание услуг застрахованным в случае, если просрочка в оплате превышает ____ календарных дней (в т.ч. и просрочка авансовых платежей, если уплата таковых предусмотрена настоящим договором или иным соглашением сторон)».
Процедура заключения договора и согласования разногласий со страховщиком
Договор заключается посредством направления оферты (предложения заключить договор) одной из сторон и ее акцепта (принятия предложения) другой стороной. Оферта (проект договора) должна содержать существенные условия договора.
Оферта акцептуется в указанный в ней срок, а если таковой не указан, то в течение разумного срока с момента ее получения (30 дней). Молчание не является акцептом. При несогласии с условиями страховщика, санаторий вправе направить страховщику протокол разногласий к проекту договора. Протокол разногласий официально направляется в адрес страховщика. Это будет являться акцептом на иных условиях. Такой ответ признается отказом от акцепта и в то же время новой офертой. Если страховщик не согласен с редакцией санатория, он вправе направить протокол согласования разногласий.
Учитывая указанные особенности при заключении договоров с медицинскими страховыми компаниями, и внимательно изучая предлагаемые МСК проекты договоров, санатории могут избежать возможных негативных правовых и финансовых последствий.
(Пока никто не голосовал) 
Загрузка...
