Организация лечебно-профилактического питания в санаторно-курортных учреждениях: проблемы и перспективы

Лечебно-профилактическое питание играет важную роль в комплексном санаторно-курортном лечении, являясь важнейшим базовым фактором, способствующим восстановлению здоровья на этапе реабилитации после перенесенных заболеваний или оперативного вмешательства.

Адекватные лечебно-профилактические рационы питания усиливают терапевтические эффекты от других лечебных процедур, используемых в санаторно-курортных учреждениях (ЛФК, массажа, физио- и бальнеотерапии, грязелечения, акупунктуры, психотерапевтических методов).

Изменяя характер питания, можно направленно восстанавливать регуляцию нарушенного обмена веществ (при атеросклерозе, сахарном диабете, ожирении, подагре) и активно влиять на течение болезни. Для нормализации физиологических процессов на всех уровнях ассимиляции пищи необходима коррекция поступления веществ, которая предполагает:

• индивидуальный характер лечебно-профилактического рациона питания пациентов по калорийности, белкам, жирам, углеводам, витаминам, минеральным веществам и пр.;
• использование лечебно-профилактического питания для восстановления соответствия между поврежденными ферментными системами организма и химическим составом пищи. Например, при отсутствии фермента лактазы, переваривающего молочный сахар, рекомендуется использовать кисломолочные продукты;
• приспособление лечебно-профилактического рациона к нарушенным процессам всасывания  пищевых веществ;
• учет взаимодействия пищевых и лекарственных  веществ. Например, при недостатке в пищевом рационе жиров, снижается всасывание в кишечнике жирорастворимых витаминов-антиоксидантов А, Е, Д, К; а при недостатке витамина Д и минерала магния резко уменьшается всасывание кальция и т.п.;
• частичное изменение технологической обработки и приемов;
• компенсацию повышенных трат отдельных веществ или их повышенного выведения из организма, например при занятиях спортом и т.п.

В то же время лечебно-профилактические рационы питания должны:

• не только покрывать оптимальные физиологические потребности в определенных питательных веществах-нутриентах, но и являться действенным лечебно-профилактическим средством;
• оказывать выраженный терапевтический эффект на клиническую картину заболевания и характер патологического процесса;
• повышать эффективность других лечебно-профилактических воздействий;
• повышать резистентность организма, способствуя его лучшей адаптации к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренних сред.

Общепризнано, что основными причинами роста и распространения хронических неинфекционных заболеваний, занимающих ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения России, являются постоянные, круглогодичные дефициты в рационах питания россиян эссенциальных макро- и микронутриентов.

То есть хронические неинфекционные заболевания можно отнести к категории алиментарно-зависимых заболеваний, а факторами, инициирующими их развитие, являются постоянные воздействия на организм комплекса экопатогенов окружающей среды, психоэмоциональные стрессы,  современная индустрия производства продуктов питания, неаргументированное использование  синтетических лекарственных средств, а также рекомендации врачей, направленные на снижение энергоемкости пищевых рационов на фоне гиподинамии.

В резолюции № 57.17. «Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона питания, физической активности и здоровья», принятой Всемирной ассамблеей здравоохранения 22 мая 2004 года, констатировано, что в настоящее время в большинстве стран «наблюдается глубокий сдвиг в структуре основных причин смертности и заболеваемости. В глобальном масштабе бремя неинфекционных болезней резко увеличилось. В 2001 г. на неинфекционные болезни приходилось почти 60% из общего числа 56 миллионов смертей и 47% общего бремени болезней. Профилактика этих болезней представляет собой важную проблему общественного здравоохранения. Нездоровые рационы питания и недостаточная физическая активность, таким образом, являются ведущими причинами основных неинфекционных болезней, включая сердечно-сосудистые болезни, диабеты типа 2 и определенные типы рака, и на них приходится значительная доля глобального бремени болезней, смерти и инвалидности».

В соответствии с концепцией рационального сбалансированного питания в России установлены суточные нормы физиологической потребности в жизненно необходимых макро- и микронутриентах для различных групп населения. Поскольку санатории  и профилактории являются лечебно-профилактическими учреждениями, в них должны соблюдаться основные положения диетического питания. Считается, что на курорте, куда люди приезжают для восстановления и подержания здоровья, легче организовать правильное, адекватное питание. В настоящее время в большинстве санаторно-курортных учреждений при организации лечебно-профилактического питания преобладает концепция сбалансированного питания, сформулированная еще академиком А.А. Покровским. Согласно данной концепции обеспечение нормальной жизнедеятельности организма возможно только при условии снабжения его достаточным количеством энергии и белка и соблюдения жестких пропорций между незаменимыми факторами питания: белками, жирами, углеводами, витаминами, микроэлементами и пр. В большинстве санаторно-курортных учреждений до 2003 года питание организовывалось по 15 лечебным столам (диетам), рекомендованным Институтом питания РАМН с учетом энергетической ценности рационов питания, их химического состава, механических и температурных компонентов.

В настоящее время в санаториях используются интегральные стандартные диеты, различающиеся  по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления блюд и среднесуточному набору продуктов. Различают 5 вариантов стандартных диет (табл. 1).

Таблица 1. Химический состав и энергетическая ценность стандартных диет

Персонал пищеблоков при составлении ежедневного меню и приготовлении блюд руководствуется утвержденными сборниками рецептур блюд. Помимо указанных качественно-количественных взаимоотношений рациона питания большое значение придается биоритмологической адекватности питания, определяющей режим приема пищи.

Во время пребывания в санатории возрастают энерготраты организма, так как такие популярные факторы оздоровления, как ЛФК, дозированное плавание, массаж, физио- и бальнеопроцедуры, используемые на курортах, сопровождаются  повышением расхода энергии. Поэтому для санаторно-курортных учреждений предусматривается увеличение энергетической ценности питания на 20-25%, что должно составлять примерно 3000-3500 ккал/сутки, а также исключение наиболее «жестких» диет. В рационах необходимо увеличивать количество белка животного происхождения, минеральных солей, витаминов, клетчатки и пектина, суточное потребление жидкости. В санаториях принята групповая система лечебного питания, которая предусматривает обязательный предварительный заказ из 2-3 блюд по каждому лечебному столу. В большинстве санаториев широко применяются диеты № 1, 2, 3, 5, 8, 9, 10 и 15, которые используются для лечебного питания основного контингента больных. Также применяются и другие диеты (например, диета №4 — для питания больных с заболеваниями кишечника, диета №7 — при заболеваниях почек и т.п.), номенклатура которых зависит от профиля здравницы. При организации лечебно-профилактического питания в санаториях и профилакториях следует учитывать также климатические, местные и национальные особенности. В рационы питания должно включаться значительное количество маложирных продуктов, овощей, фруктов (желательно местного производства), должны быть сведены к минимуму продукты с высоким гликемическим индексом, а также специи, маринады, копченые и консервированные продукты, которые могут инициировать рецидив хронического патологического процесса. Кроме того, в лечебно-профилактические рационы надо включать национальные и оригинальные «авторские» блюда, что будет придавать рационам питания дополнительную привлекательность.

К сожалению, традиционные подходы к оценке качества питания, основанные на энергетическом балансе или дисбалансе (калорийности пищевого рациона), совершенно неинформативны для оценки обеспеченности рациона питания эссенциальными микронутриентами. Неинформативны также и традиционные диагностические методы, используемые в настоящее время в большинстве лечебно- профилактических учреждений, для оценки нутрициологического статуса пациента, нарушение которого, как раз и рассматривается большинством исследователей в качестве ведущей причины возникновения и распространения неинфекционных заболеваний. Современные диагностические методы позволяют констатировать уже развившийся патологический процесс, определить его тяжесть, динамику, но не выявить первопричину возникновения конкретного патологического состояния.

Используемые в настоящее время традиционные лечебные столы, ориентированные на энергоемкость пищевых рационов, также не позволяют определить степень дефицита эссенциальных микронутриентов. Отсюда следует, что традиционные лечебные столы из факторов лечения и поддержания здоровья  стали  факторами,  потенцирующими  хроническую полинутриентную недостаточность, и факторами риска, способствующими развитию и распространению хронических алиментарно-зависимых заболеваний, в том числе и ХНИЗ (хронических неинфекционных заболеваний). В настоящее время 65% россиян проживают в условиях маладаптации или имеют факторы риска заболеваний (предболезнь), 25% больны и только 10% — относительно здоровы.

Из вышеизложенного следует, что современные воззрения медицинской идеологии на диагностику, профилактику и лечение хронических неинфекционных заболеваний пришли в глубокое противоречие с действительностью.

Во-первых, на практике врачи все чаще выявляют сочетанную патологию у своих пациентов, которая трудно поддается логическому объяснению при интерпретации результатов обследования традиционными методами.

Во-вторых, традиционные методы лечебно-профилактического воздействия при хронических неинфекционных заболеваниях, ориентированные на синтетические лекарственные препараты, адекватны скорее для купирования ургентных состояний (симптоматическая терапия) и не воздействуют на причину заболевания, что не позволяет высказать оптимистический прогноз на снижение частоты данной патологии в популяции россиян при их применении. Более того, они могут служить причиной развития отрицательных побочных эффектов на организм пациента, в частности «медикаментозной мальабсорбции».

Известно, что витаминам и минеральным веществам принадлежит ведущая роль в поддержании адекватной функциональной активности энзимов — катализаторов биохимических реакций, причем один и тот же минерал или витамин может выступать в роли кофермента энзимов, входящих в разные функциональные системы. Естественно, что круглогодичные витаминно-минеральные дефициты в рационах питания большинства россиян могут выступать в роли ведущей причины формирования полисистемных нарушений в деятельности адаптационно-регулирующих механизмов организма, приводя, в конечном итоге, к полисистемной патологии, прекрасной иллюстрацией которой является метаболический синдром.

В результате действия всех вышеперечисленных причин рацион современного человека, вполне достаточный для восполнения умеренных энерготрат, не может обеспечить организм необходимым количеством витаминов и минеральных веществ, потребность в которых у современного человека, учитывая их защитную роль в условиях стресса и постоянного воздействия комплекса экопатогенов окружающей среды, значительно возросла.

Ключом к решению вопроса о восполнении недостающих нашему организму ценных биологически активных веществ без увеличения объемов потребления пищевых продуктов и связанному с этим нарушению функционирования системы пищеварения, является регулярное включение в рационы питания всех категорий россиян пищевых продуктов, обогащенных ценными биологически активными веществами. Речь идет о продуктах специализированного (функционального) питания и /или нутрицевтиках (витаминно-минеральных комплексах, ПНЖК класса омега-3, биофлавоноидах, терпеноидах, каротиноидах и т.п.)

Адекватная коррекция нарушенного пищевого статуса  должна включать  две взаимосвязанных составляющих:

а) проведения качественного диагностического обследования с помощью высокоинформативных и малоинвазивных диагностических методов, позволяющих с системных позиций оценить не только локализацию и степень выраженности патологического процесса, но и компенсаторную функциональную перестройку других органов и систем организма для оценки его функциональных резервов:

• антропометрическое исследование (ИМТ, ОТ/ОБ, состав тела);
• количественный и качественный состав пищевого рациона;
• ферментный статус;
• витаминно-минеральный статус;
• иммунный статус;
• исследование кишечного микробиоценоза.

б) составление, с учетом результатов диагностического этапа, адекватных персональных программ коррекции нарушений пищевого статуса  нутритивно-метаболическими средствами, включающими стандартные лечебно-профилактические рационы питания, дополненные, при необходимости, специализированными продуктами, нутрицевтиками и  фармаконутриентами.

Учитывая имеющиеся идеологические и методологические различия в подходах к оценке пищевого статуса (объемы диагностических исследований, диагностическое оборудование, медицинская документация), а также объем и виды коррекционных воздействий для восстановления нарушенного пищевого статуса, что может  негативно отразиться на адекватной преемственности динамической оценки и коррекции пищевого статуса на различных этапах медицинского сопровождения (стационар —санаторий — поликлиника), нами разработан стандартный алгоритм. Он предполагает использование стандартного диагностического оборудования для оценки пищевого статуса, единой медицинской документации и применения сопоставимых нутритивно-метаболических средств.

Исследование пищевого статуса начинается с заполнения разработанной анкеты, включающей жалобы на момент обращения, пищевые пристрастия, качественный и количественный состав  рациона питания, переносимость пищевых продуктов, режим питания, функциональное состояние различных органов и систем организма, условия работы и проживания, наличие вредных привычек и пр. Далее пациент проходит стандартный врачебный осмотр, включающий измерение ЧД, АД и ЧСС, и ему проводится установленный объем диагностических исследований с использованием аппаратных комплексов (табл. 2).

Таблица 2. Примерный состав диагностического блока для оценки пищевого статуса пациента

Для более углубленного исследования могут дополнительно проводиться заборы биосубстратов (волосы, кровь, моча) для определения витаминно-минерального статуса и  фекалий для определения количественного и качественного состава симбионтной микрофлоры кишечника, анализ фактического питания и исследование основного обмена (например, исследование энерготрат в покое и пр.) с использованием  компьютерных тестирующих программ.

С учетом полученных результатов, составляется индивидуальная программа коррекции выявленных отклонений с использованием стандартных лечебных или профилактических рационов питания, дополненных при необходимости функциональными пищевыми продуктами питания (метаболически направленными или сбалансированными смесями), нутрицевтиками и фармаконутриентами.

Учитывая ведущую роль в восстановлении нарушенного пищевого статуса лечебно-профилактических рационов, логичным видится использование для приготовления блюд нового технологического оборудования и кулинарных технологий, позволяющих добиваться большей сохранности эссенциальных микронутриентов при  приготовлении блюд без потери их качества (например, автоматизированные системы для первичной обработки овощей,  кухонные процессоры, пароконвектоматы и т.п.). Это позволит сохранить в среднем на 20-30% больше витаминов и минералов в готовых продуктах, в сравнении с  традиционными  видами кулинарной обработки.

По мнению проф. В.М. Дильмана, современные неинфекционные заболевания (атеросклероз, инсулинонезависимый сахарный диабет, артериальная гипертония, ожирение, метаболическая иммунодепрессия и т.п.) имеют общие факторы риска развития, общую эпидемиологию, сходные клинико-биохимические проявления.

Нами разработана полифакторная профилактическая диета, в которой, с одной стороны, исключены возможные алиментарные факторы риска, способствующие распространению данной группы заболеваний — продукты с высоким гликемическим индексом, жирные сорта мяса и птицы, субпродукты, мясные консервы, высокожирные  молочные продукты, соленья; с другой стороны, — маринады, крепкие специи и соусы, овощи с тугоплавкой клетчаткой (редис, репа, брюква и т.п.), жареные блюда из мяса, рыбы и птицы, употребление которых может усугубить течение этих патологий. Ежедневный набор продуктов профилактической диеты соответствует «пирамиде здорового питания», основу которой составляют крупы и зерновые, овощи и фрукты. В состав профилактической диеты  включены также продукты из нежирного мяса, рыбы и птицы, приготовленные на пару, в отварном, запеченном или тушеном виде. Рекомендуется дробный режим приема пищи — 3-5 раз в день, включая второй завтрак и полдник.

Профилактическая диета может быть рекомендована лицам с явлениями маладаптации или имеющим факторы риска основных неинфекционных заболеваний (эпизоды повышения АД, повышенный уровень холестерина крови, избыточная масса тела или ожирение). Кроме того, профилактическая диета может быть рекомендована для восстановления нарушенного пищевого статуса у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в стадии компенсации патологического процесса, а также в реабилитационных и профилактических  программах питания, как вариант расширения ограничительных диетических рекомендаций, связанных с использованием стандартных лечебных рационов питания  в период заболевания или после оперативного вмешательства.

Согласно новой редакции приказа № 330 Минздравсоцразвития, для оптимизации рациона питания в состав профилактической диеты включены специализированные пищевые продукты и  нутрицевтики. Включение в традиционные пищевые рационы специализированных пищевых продуктов позволяет обеспечить оптимальные потребности в эссенциальных микронутриентах лишь на 20–30%. Это количество может быть адекватным для пациентов, находящихся в состоянии маладаптации, но явно не соответствует повышенной потребности в эссенциальных микронутриентах у пациентов, перенесших оперативные вмешательства или получавших на предыдущем этапе ограничительные лечебные рационы  в связи с обострением хронических неинфекционных заболеваний, а также у больных, получавших курсы химиотерапии или интенсивную антибактериальную терапию. Беременные и кормящие женщины, дети и подростки также относятся к категории лиц, требующих включения в состав рационов питания специализированных пищевых продуктов и БАД с повышенным содержанием аминокислот, витаминов,  минеральных веществ, ПНЖК.

Для оценки пищевого статуса и его адекватной персональной коррекции  разработана экспертная компьютерная программа, позволяющая индивидуально подбирать метаболические средства, специализированные продукты питания, нутрицевтики и фармаконутриенты. Основу данной программы составляет единый алгоритм исследования пищевого статуса пациента, включающий результаты анкето-опросного,  антропометрического, физикального, инструментального и биохимического  исследований, данные анализа индивидуального рациона питания.  На основании результатов исследований формируется интегральное заключение о состоянии пищевого статуса, уточняются возможные этиопатогенетические механизмы, вызывающие его нарушения, и составляется индивидуальная (персональная) программа его коррекции нутритивно-метаболическими средствами.

Таким образом, предложенный алгоритм оценки пищевого статуса и коррекция выявленных нарушений нутритивно-метаболическими средствами представляет собой единый «оздоровительно-профилактический конвейер», позволяющий при адекватном персональном применении значительно повысить использование других немедикаментозных технологий (ЛФК, бальнео- и физиотерапии, климатолечения и т.п.), традиционно используемых в санаторно-курортных учреждениях для восстановления здоровья пациентов и повышения качества их жизни.

Автор: В.Н. Сергеев, д.м.н., заведующий лабораторией нутрициологии

Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии МЗ РФ

Материал был опубликован в журнале «Санаторно-курортное оснащение» №4(14) 2012 г.

(Пока никто не голосовал)

Загрузка...