Завещание профессора Певзнера

Завещание профессора Певзнера
Часть первая

В классическом понимании, лечебное питание – это питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи.
Выдающийся врач, создатель Клиники лечебного питания (ныне Клиника ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии») Мануил Исаакович Певзнер писал: «Лечебное питание – не эмпирия, а научно обоснованные изыскания на почве сопоставления экспериментальных данных на животных и на человеке с данными биохимических исследований и клинических наблюдений».

Исторический экскурс
Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
Специализированные продукты лечебного питания представляют собой продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом. Такие продукты оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.
«Миллионы людей осознали, что при соблюдении лечебного питания можно улучшить самочувствие, повысить эффективность труда. До Певзнера подобного не суждено было осуществить ни одному диетологу в мировой истории. И лучший памятник от благодарных пациентов и врачей – это память о профессоре Певзнере на протяжении десятилетий» (М.М. Гурвич)
Ни одному диетологу в мире, за всю историю современной медицины, не удалось того, что смог сделать великий ученый и врач – Мануил Исаакович Певзнер.
Работы М.И. Певзнера «Рациональное и лечебное питание» с подзаголовком «Практическое руководство по организации лечебного питания на курортах, в санаториях, домах отдыха и диетстоловых» открыли новое направление в лечении многих хронических заболевании.
Организовав в 1930 году Клинику лечебного питания на базе Центрального научного института питания, которую сам и возглавил, М.И. Певзнер долгие годы оставался локомотивом развития диетологии в нашей стране и в первую очередь в санаторно-курортных учреждениях.

Созданная им и внедренная в практику лечебно-профилактических учреждений групповая система диетических столов, до сих пор не потерла свою актуальность. При этом сам М.И. Певзнер говорил о том, что групповое питание (принцип которого лечить болезнь, а не больного) – мера вынужденная. Он писал: «При проведении массового питания на курортах и в санаториях мы принуждены выдвинуть, с точки зрения рационализации и экономии, принцип группового питания». Он прекрасно понимал, что индивидуальное лечебное питание дорогое удовольствие для большинства людей, находящихся в санаториях. Поэтому он утверждал: «При проведении в каждом лечебном учреждении принципа не индивидуального, а группового питания, количество диетических столов должно соответствовать количеству отдельных заболеваний».
В те годы большое внимание уделялось технологии приготовления диетических блюд, вопросам кулинарии, уровню подготовки врачей, диетических сестер и поваров. Врачи санатория, назначая лечебное питание, тщательно изучали диетический анамнез пациента, учитывали наличие сопутствующих заболеваний, непереносимость отдельных продуктов и пищевую аллергию. Врачи активно сотрудничали с шеф-поваром санатория.

Тенденции нашего времени
Наблюдая реальную картину по лечебному питанию в большинстве современных санаториев и свежие тенденции превращения санатория в загородный отель со шведским столом недиетического питания, хотел бы оставшимся в строю диетологам, а также врачам санаториев напомнить высказывания выдающегося русского терапевта М.Я. Мудрова: «Я намерен сообщить вам новую истину, которой многие не поверят и которую, может быть, не все из вас постигнут. Врачевание не состоит в лечении болезни… Врачевание состоит в лечении самого больного». И далее: «Каждый больной, по различии сложения своего, требует особого лечения, хотя болезнь одна и та же».
Сам профессор М.И. Певзнер признавал, что «номерная», групповая система диетических столов – это отнюдь не абсолютная рекомендация, а лишь ориентировочная схема диетического лечения. Профессионалы диетологи согласны с тем, что в каждом конкретном случае необходимо учитывать форму и стадию заболевания, особенности обмена веществ, массу тела, сопутствующие заболевания, а также, привычки и вкусы больного, если они разумны и не наносят ущерба здоровью. К тому же необходимо принимать во внимание непереносимость и пищевую аллергию к тем или иным продуктам питания, в том числе и скрытые формы. Нельзя включать в меню даже полезные по химическому составу блюда, если пациент не переносит их в силу разных обстоятельств. Продвинутые врачи диетологи сходятся во мнении, что нет, и не может быть стандартного лечебного питания, а групповая система диетических столов не может быть идеальной.
Все вышеперечисленное относиться в первую очередь к соблюдению научных и клинических принципов организации лечебного питания в санаторно-курортной отрасли. Но правда жизни, к сожалению, включает в себя еще множество нерешенных проблем разного характера. И вся эта ситуация, в настоящее время, дополнительно отягощается стремительной коммерциализацией санаторной отрасли и неоправданным креном в пользу туристических услуг взамен лечения и оздоровления.
Сразу хочу подчеркнуть, что к счастью, есть ряд санаториев в различных регионах России, где эффективно организовано питание разных групп пациентов и практически здоровых людей, а лечебное питание поставлено на высокий уровень. Но, к сожалению, они составляют не более 5–7% от общего числа. Наши исследования показывают, что по степени удовлетворенности пациентов и отдыхающих от пребывания в санатории, недовольство качеством и уровнем питания является выражено лидирующим фактором. Забытое наследие
Каковы же основные факторы и проблемы, которые из года в год приводят к массовой деградации качества и уровня лечебного питания в большом количестве санаториев нашей страны?
Первоочередной проблемой я назвал бы не низкий уровнь финансирования службы питания, как, возможно, подумали многие уважаемые читатели этой статьи (хотя это важнейшая составляющая проблематики), а отсутствие в последние десятилетия у отрасли лидера, уровня профессора М.И. Певзнера и соответствующей школы диетологов. Во многом, причиной этого является уничтожение целой пледы выдающихся ученых института питания во время репрессий в начале пятидесятых годов прошлого века. Это привело к тому, что потенциал и темп развития был во многом утерян.
Действующие приказы, регламентирующие совершенствование лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации, не могут справиться с нарастающими проблемами в отрасли и не идут в ногу со временем. И это, не смотря на постоянные поправки и дополнения. Беда в том, что даже то, что декларируют разные законы, регулирующие отрасль, едва ли выполняются большинством санаторно-курортных учреждений. Вопрос, почему?! Давайте посмотрим на перечень основных законов, соблюдение которых реально необходимо для достижения эффективности и безопасности лечебного питания в санаториях.

1. Федеральный закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Федеральный закон РФ от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
3. Федеральный закон РФ от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов».
4. Федеральный закон РФ от 12.06.2008 № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» (с изменениями от 22.07.2010).
5. Федеральный закон РФ от 27.10.2008 № 178-ФЗ «Технический регламент на соковую продукцию из фруктов и овощей».
6. Федеральный закон РФ от 24.06.2008 № 90-ФЗ «Технический регламент на масложировую продукцию».
7. Федеральный закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».
8. «Основы государственной политики в области здорового питания на период до 2020 г.», утвержденные распоряжением Правительства РФ № 1873-р от 25.10.2010.
9. Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи населению по профилю «диетология».
10. Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21 июня 2013 г.).
11. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2005 № 624 «О внесении изменения в инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом МЗ РФ от 05.08.2003 № 330».
12. Приказ Минздрава РФ от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
13. Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР» (с изменениями от 17 мая 1984 г.).
14. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 51074–2003 «Продукты пищевые. Информация для потребителя. Общие требования» (утв. постановлением Госстандарта РФ от 29 декабря 2003 г. № 401-ст) (с изменениями от 15 декабря 2009 г.).
15. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53861–2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия».
16. Письмо ФФОМС от 31.08.2005 № 4186/13-и «Об организации лечебного питания».
17. Методическое письмо от 23.12.2004 МЗ СР РФ «Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения».
18. Методические рекомендации от 03.02.2005 МЗ СР РФ «Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях».
19. Методические рекомендации от 25.07.2005 МЗ СР РФ «Специализированное лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях».
Все эти законы важны и их необходимо выполнять. А тут мы подходим сразу к двум следующим ключевым проблемам: дефицит кадров в штатном расписании санатория и уровень подготовки специалистов.
Огромное количество санаториев не имеют врачей диетологов вообще, многие имеют их на полставки, и они малоэффективны. К тому же многие санатории, в дополнение к вышесказанному, имеют одну единственную диет сестру вместо двух и более. Их обычно замещают администраторы зала. У многих неполный штат и остальных сотрудников службы питания – технолог и калькулятор тоже в дефиците. Уровень большинства руководителей службы питания, заведующих производством, поваров и официантов оставляет желает лучшего, мягко говоря. Текучесть кадров в санаториях, по моим многолетним наблюдениям, самая высокая именно в этой службе. Во многих санаториях вся диетология часто держится на диетсестре. Требовать от диетсестры делать работу врача диетолога или технолога, как сами понимайте, просто невозможно, при всем желании.
Все это довольно часто усугубляется низким бюджетом на питание (в основном не от хорошей жизни). Низкий бюджет приводит к закупкам продуктов низкого качества, крайне ограниченному ассортименту. В таких санаториях, содержание в меню свежих овощей и фруктов, качественной рыбы и морепродуктов явно в дефиците.
Часто, не лучше обстоят дела с концепцией лечебного питания в санаториях, где бюджет вполне приемлем. Массовое увлечение шведскими столами, где принципы лечебного питания напрочь отсутствуют, приводит к ухудшению состояния здоровья многих пациентов, набору веса, нарушению обмена веществ. А тенденция реализации принципа «Всё включено́» (англ. all inclusive – система обслуживания в отелях), однозначно приведет к окончательному умерщвлению концепции лечебного питания в этих санаториях.
Ситуация отягощается низким уровнем культуры и знаний пациентов и отдыхающих в области диетологии и рационального питания. В единичных санаториях на регулярной основе действуют школы правильного питания и инструктаж врача диетолога в первый день заезда.
Парадоксально, но факт, что многие граждане (с высокой платежеспособностью) нашей страны, которая первая в мире разработала и реализовала массовое применение лечебного питания в целях лечения и оздоровления населения, уезжают за этим в клиники и на курорты за границей, ежегодно вывозя из страны огромные суммы. И вместо нашей отрасли, они финансируют наших конкурентов за пределами России.
И тут невольно вспоминаются истоки развития наших курортов в дореволюционной России. В конце XIX века Министерство финансов России собрало статистику о ежегодных тратах своих граждан на лечение и отдых на курортах за пределами Российской империи. Цифра оказалась колоссальной, около двухсот миллионов рублей. В современном эквиваленте это двести миллиардов рублей. В связи с этим фактом правительство начало финансировать и срочно развивать собственные курорты. На сегодня ситуация не на много лучше.
Есть ли выход из этой ситуации?! Возможно ли сохранить наследие профессора М.И. Певзнера и спасти наши санатории от превращения в пансионаты с лечением?!
Об этом, уважаемые коллеги и читатели поговорим в следующем номере журнала.