Обоснование рекомендаций к составлению программ оздоровления и реабилитации с помощью физических упражнений в воде

В статье продемонстрировано, что погружение в воду и физические упражнения в ней, являясь сложными составляющими гид­ротерапии, способны коренным образом изменить функциональное состояние опорно-двигательного аппарата, нервной и кар­диореспираторной систем, оптимизировать психоэмоциональный статус человека. Однако составление программ двигательной ак­тивности бассейне требует глубоких знаний эффектов, вызываемых указанными воздействиями, в зависимости от глубины по­гру­жения, возраста и состояния здоровья пациентов.

Актуальность указанной темы обусловлена тем, что физические нагрузки в воде являются важной со­ставляющей гидротерапии, а также некоторых видов тру­да и спорта. Вместе с тем, несмотря на появление в по­следние годы нескольких капитальных работ [7, 10, 17], особенности ответных реакций организма при указан­ных воздействиях не вполне ясны. Так, например, одни ав­то­ры убеждены, что физические нагрузки в воде вызыва­ют такие же адаптационные реакции, как и аналогичные воз­действия, выполненные на суше [21], но зачастую с большим конечным эффектом [18]. Другие исследова­те­ли показали, что ряд эффектов от нагрузок, выполненных в воде и на суше, различаются [16, 53]. Некоторые авто­ры считают, что упражнения в воде могут быть менее эф­фек­тивными для тренировки сердца, чем такие же нагрузки на земле [9]. Такой разброс мнений в практике вос­ста­но­вительной медицины, очевидно, недопустим. Наша рабо­та была стимулирована также тем, что среди методов реа­билитации с помощью двигательной активности исполь­зо­вание её в условиях бассейна явно недостаточно.

В этой связи ставилось целью обобщить данные, ко­то­рые необходимо учитывать при составлении про­грамм двигательной активности в воде, предназначенных для оздоровления и реабилитации, и обсудить их эффек­тив­ность.

Предварительные замечания к составлению про­грамм физических упражнений в воде

При физической нагрузке в воде на человека дейст­ву­ет комбинация факторов: степень погружения в воду, пла­вучесть, температура воды, интенсивность нагрузки, а также разнообразные сенсорные притоки. При повторя­ю­щихся нагрузках наблюдающиеся эффекты могут за­кре­п­ляться на несколько недель [16].

Уникальные свойства воды – плавучесть (сила вытал­кивания), вязкость и теплоемкость – сделали её в выс­шей степени полезной средой для восстановления на­ру­шен­ных функций человека с помощью двигательных на­гру­зок. Плавучесть поддерживает такие движения, как отведе­ние конечности в плечевом /тазобедренном суставе. Её эф­фект тем больше, чем больше угол отведения в су­ста­ве и длина рычага (при выпрямленной конечности под­дер­живающая сила воды больше, чем при согнутой в лок­тевом / коленном суставе). При таких упражнениях в воде увеличивается объем движения в суставах и нарастает сила отводящих мышц. Поддерживающий эффект пла­ву­чести в наибольшей мере ощущается пациентом, когда вы­полняются, например, движения отведения и приве­де­ния руками, находящимися на поверхности воды [27]. пзменить плавучесть можно несколькими способами:

•    положением тела и направлением движения в воде (по / против течения);

•    глубиной погружения;

•    длиной рычага движения верхних / нижних конеч­нос­тей;

•    использованием вспомогательных средств, увеличи­вающих или уменьшающих плавучесть.

Плавучесть играет существенную роль в облегчении нагрузки на опорно-двигательный аппарат и ССС со сто­ро­ны массы тела. Упражнения в глубокой воде бассей­на выполняются в условиях минимального эффекта грави­та­ции, что делает их более безопасными и ускоряет реа­билитацию. R.Harrison et al. [22 показали, что в положе­нии стоя при погружении в воду до уровня С₇ на мужчин и женщин действует сила тяжести, составляющая 8-10% от массы тела; погружение до уровня мечевидного от­р­о­с­т­ка – в 28% для женщин и 35% для мужчин; а при по­гру­жении до лонного сочленения – в 47 и 54% соот­вет­с­т­вен­но. Такое уменьшение в глубокой воде весовой на­груз­ки на суставы обеспечивает более комфортную реабили­та­цию по сравнению с упражнениями на суше. В этой свя­зи гидротерапия показана при дегенеративных процес­сах в суставах, после частичной дискэктомии, при ком­прес­сионных переломах позвоночника, других травмах, остеопорозе и остеоартритах. При погружении тела в во­ду на 75% нагрузка на нижние конечности, обуслов­лен­ная массой тела, уменьшается на эти же 75%, и пациен­ты могут выполнять в воде силовые и координационные упражнения, недоступные на суше, ходить по дну бас­сей­на без посторонней помощи, с нормальным паттерном ходьбы, хотя вне бассейна эти пациенты на первых по­рах могут передвигаться только с помощью костылей [14, 15].

Вспомогательные плавательные средства позволя­ют мышцам расслабиться в воде, а также уменьшить или уве­личить объем работы, требующийся пациенту для удер­живания позы без перемещения тела. Например, паци­ен­ты с грыжей межпозвоночных дисков или их смеще­ни­ем и ущемлением корешков спинного мозга могут иметь об­легчение при расслабленном вертикальном положе­нии в воде, поддерживающимся надувным поясом. При этом происходит разгрузка структур позвоночника и расслаб­ле­ние околопозвоночных мышц [11].

Выталкивающая сила плавучести оказывает сопр­о­ти­вление приведению конечности, отведенной от туло­ви­ща. Наибольшая сила сопротивления отмечается, когда, например, рука находится близко к поверхности воды (от­ведение на 90°), но уменьшается в процессе погруже­ния руки в воду и приближения её (или отведенной нижней ко­нечности) к вертикальной позиции. В принципе при опре­деленной скорости движений в любом направлении они могут быть резистивными. Все резистивные движения требуют контрусилий против эффектов плавучести для ста­билизации достигнутого положения конечностей или по­зы. Поддерживающая водная среда и её дестабилизи­ру­ю­щие силы обеспечивают идеальные условия для тре­ни­ров­ки равновесия. Например, при выполнении быстрого билатерального сгибания плеч на 90° сила, генерируе­мая руками, отталкивает тело пациента назад. Такой же эффект могут вызвать энергичные махи ногами. Удер­жать человека от падения на спину может напряжение мышц стабилизаторов нижних конечностей и туловища или внеш­няя поддержка (опора на стенку бассейна, под­дер­жи­вание пациента инструктором). Описанные упраж­не­ния, особенно в медленном темпе, кроме позитивного воздействия на объем движений в суставах являются эф­фективной технологией тренировки мышц-стабилиза­то­ров. Вообще движения в воде из-за её вязкости вы­пол­няются более медленно, чем на суше, поэтому при поте­ре равновесия в воде менее опасны, так как есть вре­мя для совершения вспомогательных движений.

Выталкивающая сила плавучести способствует опти­ми­за­ции психосоматического состояния человека, акти­ви­рует парасимпатическую нервную систему, что приво­дит к уменьшению ЧСС, в том числе, во время физичес­ких упражнений в воде.

У пациентов с недостаточным моторным контролем уменьшение массы тела в воде облегчает движения и сни­жает риск падений при выполнении движений боль­шо­го объема, обеспечивает функциональный тренинг и способствует укреплению мышц [28]. Поэтому упраж­не­ния в воде особенно рекомендуются для улучшения рав­но­весия и моторного контроля, в частности, у пожилых и старых людей [33, 45].

Тренируют вестибулярную устойчивость такие упраж­нения, как стойка на одной ноге в воде по грудь, вна­ча­ле с отведенными в стороны руками (опора на плавучесть), а затем со скрещенными на груди руками, далее с зак­ры­тыми глазами, а также ходьба с высоким поднятием бед­ра, подъемы на ступеньку и другие. При необходимости упражнения могут выполняться со вспомогательными при­способлениями. Эти упражнения способствуют улучше­нию статического и динамического равновесия, ста­би­ли­зации туловища, силы мышц таза и нижних конечностей.

Для увеличения объема движения в тазобедренном суставе можно использовать шаговые упражнения в во­де, высоко поднимая разогнутые или согнутые в колен­ном суставе ноги. Для пожилых людей и пациентов с нару­шен­ным равновесием следует применять вспомогательные опорные приспособления. В бассейне у пожилых и ста­рых людей лучше, чем на суше, тренируются движения разгибания в коленном и тазобедренном суставах, на­при­мер, для нормализации походки и более быстрого вста­ва­ния со стула.

Для достижения прогресса в объеме движения в су­ставах существенным условием является поддержание па­циентом выпрямленного положения спины и соблю­де­ние кинематики движений, для чего рекомендуется пред­варительное обучение пациентов паттерну движений на суше.

При снижении силы мышц и физической работос­по­собности используют не только плавучесть, но также вяз­кость и гидродинамические свойства воды. Вязкость во­ды обуславливает её сопротивление движениям, обес­пе­чи­вая развитие силы мышц. Когда направление силы со­противления воды совпадает с направлением выпол­ня­е­мого движения, это помогает слабым мышцам реали­зо­вать заданные упражнения, ускорять реабилитацию пос­ле повреждения или иммобилизации [19]. Когда скорость перемещения достигает «критической» отметки, в киль­ва­тере возникает турбулентность, создающая помеху дви­жению (медленные движения создают небольшую турбу­лент­ность, и сопротивление воды при этом невелико). В турбулентном потоке сопротивление движению пропор­ци­­­онально скорости перемещения человека. Ещё одна де­терминанта сопротивления воды — площадь контакта с ней тела. При перемещении боком сопротивление воды меньше, а при использовании специальных щитков, ко­то­рые человек держит перед собой, оно нарастает. В реа­билитационных программах для достижения успеха сле­ду­ет использовать постепенное нарастание скорости пе­ре­мещения или движений.

Принципы тренировки силы мышц в воде те же, что и на суше. Они включают в себя подбор вида, частоты, ин­тенсивности и продолжительности двигательной актив­нос­ти [18, 46].

При составлении программ двигательной активнос­ти в воде следует учитывать, что многие упражнения, ка­жу­щи­еся простыми на суше, при выполнении их в воде ока­зываются трудными для пациентов, а упражнения, кото­рые являются трудными на суше, легко выполняются в воде. В связи трудностью воспроизведения в воде экс­центрических сокращений мышц нижних конечностей па­циенту постепенно добавляют в программу реабили­та­ции всё новые упражнения на суше. Соотношение времени упражнений в воде и на суше зависит от состояния па­ци­ента. Кроме того, большинство упражнений для рук и ног ставят совершенно разные задачи для мышц, стабили­зи­рующих туловище, в зависимости от того, где они вы­пол­няются – на суше или в воде [14, 27].

Упражнения, выполняемые в воде, должны быть тща­тельно отобраны, чтобы адресовать их конкретной “проб­леме” и не создавать новых [Cole et al., 1994, 2003]. На­пример, если у пациента ограничен объем движений в плечевом поясе, а он увеличивает подвижность в пояс­нич­ном и/или шейном отделах позвоночника для того, чтобы вывести плечи над поверхностью воды при пла­ва­нии вольным стилем, могут возникнуть проблемы в об­лас­ти спины. Если циклические опорные упражнения в во­де уменьшают боль в тазобедренных суставах в связи со снижением весовой нагрузки, то при безопорных уп­раж­нениях на поверхности воды (типа плавания) может усилиться боль в коленном суставе из-за увеличения дав­ления на этот сустав во время разгибания ноги в колене.

Двигательная активность в глубокой воде особенно полезна для людей с избыточной массой тела, для кото­рых упражнения на земле связаны с экстремальной на­грузкой на опорные суставы. Такие пациенты имеют боль­шую плавучесть, чем люди со средним весом, у них при движении в воде нагрузка на суставы существенно сни­жается. Однако упражнения в воде приводят к меньшей потере веса тела и массы жира, чем упражнения по­доб­ной интенсивности и длительности, проводимые на суше [23]. Поэтому упражнения в воде могут быть рекомен­до­ваны для улучшения физической работоспособности па­циентов с ожирением, но не для уменьшения массы те­ла. Бег, вращение ножных педалей, ходьба-скольжение, имитирующая лыжный ход, махи выпрямленными нога­ми – это только несколько примеров физической ак­тив­нос­ти, которая может выполняться постоянно или пе­рио­д­и­­чески. Плавательные движения дополняют эти уп­ражнения.

Бег на мелководье в соответствующей обуви, если позволяет состояние пациента, обеспечивает прекрас­ное нагрузочное кондиционирование ССС. Специальная обувь способствует более надежному контакту стопы с дном бас­сейна и минимизирует возможность повреждений.

Пациенты с ограниченными возможностями, кото­рые на суше не могут долгое время находиться в положении сидя, выполняют упражнения в воде сидя на разной глу­би­не, например, на ступеньках бассейна. Вода в начале курса реабилитации должна доходить до уровня груди, а когда повысится устойчивость в положении сидя, глуби­ну воды постепенно уменьшают. Если же пациенту трудно стоять на суше, упражнения в воде выполняются стоя.

Реабилитации в воде хорошо поддаются нарушения походки и другие специфические паттерны движений. Раз­грузка в воде мышц нижних конечностей и спины спо­соб­ствует нормализации механики походки, причем хоро­ший эффект может обеспечивать вербальное и тактильное со­провождение упражнений. Попутно с реабилитацией по­ход­ки улучшается сила и выносливость мышц. При дос­ти­жении нормальной механики ходьбы без боли глубина погружения уменьшается, и тренировки продолжаются в условиях, всё более близкими к условиям суши.

Вода является превосходной средой для двига­тель­ной активности, в том числе, выполнения упражнений ЛФК детьми всех возрастных групп, начиная с 6 мес [12]. Про­граммы реабилитации должны быть построены в виде иг­ры с движениями, доступными ребенку соответст­вую­ще­го возраста. Другие авторы считают, что еще более ран­нее детство, с периода новорожденности, при отсутствии про­тивопоказаний к использованию гидротерапии явля­ет­ся оптимальным временем обучения релаксации и ов­л­аде­ния навыками активности в теплой воде. Ведь тело ре­бенка с первых месяцев жизни обладает хорошей пла­ву­честью в связи с большим содержанием в тканях ле­ци­тиновых жиров. Однако относительная плотность тканей головы больше единицы, поэтому при занятиях в бас­сей­не необходимо поддерживать голову ребенка над водой. Ребенок должен находиться в бассейне вместе с ма­терью [37]. Такие сеансы способствует релаксации и ма­тери, и ребенка, повышают их психоэмоциональную связь друг с другом, а также улучшают сенсомоторному разви­тию детей, контролю удержания головы и выпрям­лен­но­го положения туловища. В наибольшей мере в гидроте­ра­пии нуждаются дети с неврологическими, мышеч­ны­ми или суставными заболеваниями. Однако упражнения в воде для детей со слабостью мышц плечевого пояса ре­ко­мендуется использовать осторожно, так как у них сни­жена плавучесть.

Для осуществления движений в воде, т.е. в условиях вязкой среды, ребенку требуется значительно больше уси­лий, чем на суше. Ни массаж, ни гимнастика в этом воз­расте не приводят к столь существенному увеличению активности скелетной мускулатуры, как пребывание в во­де. Вместе с тем, водная среда способствует расслаб­ле­нию скелетной мускулатуры при её гипертонусе у детей с неврологическими проблемами [6].

Водная среда обеспечивает дополнительный сен­сор­ный приток к мозгу от соматических экстеро- и про­при­о­рецепторов, зрительных, слуховых и вестибулярных ре­цеп­торов. Тактильные рецепторы стимулируются не толь­ко водой, особенно возникающими при движениях турбу­лент­ными потоками, но и при контакте ребенка с телом и руками матери. Сигналы от рецепторов включаются в механизмы обратной связи контроля положения тела и его частей по отношению друг к другу, что стимулирует сенсомоторную интеграцию и обуславливает соответ­ст­ву­ющие моторные реакции [44].

Наилучшими движениями для активации вести­бу­ляр­ного аппарата и контроля удержания головы являются вер­тикальные перемещения в воде ребенка, удержива­е­мого матерью, вниз и вверх, по кругу в обе стороны, по­качивания из стороны в сторону, имитация плавания при положении ребенка на животе (при этом голова нахо­дит­ся над водой, грудь ребенка лежит на плече матери, и она поддерживает его ноги руками) [37].

Занятия в бассейне рекомендуется проводить под му­зыку или сопровождать их напеванием матери, что сти­мулирует слуховую систему ребенка и диктует ритм дви­жений, способствует ещё большей релаксации.

Групповые упражнения в воде улучшают соци­аль­ное взаимодействие детей, а в случае исходного ограни­че­ния двигательных возможностей развивается независи­мость детей. Однако оптимальным является одномоме­н­т­ное пребывание в бассейне 4-6 женщин с детьми [39]. Вместе с тем, индивидуальные занятия с детьми без ро­ди­телей на первом этапе реабилитации предпочти­тель­нее групповых.

Дети дошкольного и школьного возраста, не умею­щие плавать, независимо от их роста и глубины воды нуждаются во вспомогательных средствах, поддержив­а­ю­щих плавучесть и обеспечивающих устойчивость во вре­мя упражнений в воде.

В связи с незрелой терморегуляцией у детей необ­хо­димо контролировать температуру воды в бассейне. Для детей первых месяцев жизни температура воды не должна превышать температуры тела и не снижаться фор­сированно на протяжении года. До 1 месяца темпера­ту­ра воды должна составлять 36,0-36,3°С, а в 4-5 мес – 34,5-35,0°С. Температура воды в бассейне, где плавают дети старше 3 мес не должна быть ниже 33-34°С. Для де­тей школьного возраста она может быть на уровне 29-31°С.

Для того чтобы дети лучше запоминали упражнения, рекомендуется использовать плакаты, наглядно де­мон­с­т­рирующие движения и их последовательность [47].

Упражнения в воде пожилыми людьми выполняются на фоне сниженной нагрузки на суставы и являются иде­альным средством реабилитации для пациентов, имею­щих ограничения и противопоказания к физическим на­грузкам на суше [23, 42].

Прежде чем приступить к выполнению программы реабилитации в воде для пожилых и старых людей сле­ду­ет провести тщательное исследование их статуса и уз­нать, какие лекарства они принимают. Антигипертензивные и сердечные средства могут лимитировать реакции ССС в ответ на двигательную активность в воде. Не учитывая этот факт можно допустить ошибочное увеличение ин­тен­сивности нагрузки, что чревато ухудшением состояния пациента.

Ходьба и передвижение в бассейне прыжками по ме­ре нарастания глубины погружения вплоть до уровня та­лии становятся всё более затруднительными. При даль­ней­шем погружение повышение площади контакта во­ды с те­лом человека частично компенсируется плавучестью [20].

У пожилых людей возможности терморегуляции и их адаптация к прохладной или очень теплой воде снижена. Поэтому нужно следить за комфортностью выполнения уп­ражнений.

Кроме того, следует контролировать навыки па­ци­ен­тов и безопасность двигательных нагрузок в воде. От­ме­чающиеся на практике инциденты у пожилых людей обы­ч­но вызваны головокружением, плохим равновесием, мед­ленным восстановлением после его потери. пнструктор по ЛФК должен заранее определить, нужен ли пациенту надувной жилет или страховка при опускании в бассейн и выходе из него [30].

Пациентам с плохим зрением при посещении бас­сейна желательно заменять очки контактными линзами. Слуховым аппаратом пользоваться в воде нельзя. Эти ин­струкции пациент должен получить перед началом реа­би­литационных мероприятий.

С целью улучшения социализации пожилых людей ре­комендуются групповые занятия в бассейне, однако для ослабленных пациентов занятия должны быть индиви­ду­альными.

Для пожилых пациентов все предстоящие упраж­не­ния в воде инструктор должен предварительно объяс­нять и четко демонстрировать их выполнение.

Эффекты физических упражнений в воде

Ранее нами были приведены некоторые данные от­но­сительно реакций ССС при упражнениях в воде [2]. В частности отмечалось, что выраженность реакций зави­сит от глубины погружения. Продолжая рассмотрение это­го вопроса, обратим внимание на следующее.

Упражнения в воде эффективны при нарушении фун­к­­циональных возможностей при неврологических дис­функ­циях у людей разного возраста, т.к. водная среда, как уже указывалось, обеспечивает проприоцептивный аф­фе­рентный приток [25], особенно полезный для людей с сенсорным дефицитом, развивающимся после инсульта или травматических повреждений ЦНС.

Упражнения в воде оказывают нормализующее дей­с­твие на ЦНС, вегетативную нервную систему и ней­­ро­э­н­докринную регуляцию обмена веществ. При этом уси­ли­ваются окислительно-восстановительные процес­сы, сни­жается уровень липидов в крови и холес­те­ри­на, норма­ли­зуются кислотно-основной и электролитный ба­ланс, улучшается состояние кардиореспираторной сис­темы, клеточного и гуморального иммунитета, повы­ша­ются энергетические ресурсы организма.

Релаксационный эффект при выполнении упраж­не­ний в теплой воде улучшает психофизиологический ста­тус пациентов. Субъективно и по результатам электромио­гра­фии у новорожденных и их матерей выявлено значи­тель­ное снижение тревожности даже при 15-минутной гид­ро­терапии [32].

По данным J.L. Christie et al. [13] показатели макс. VO₂ при выполнении в воде и на суше динамической нагрузки одинаковой мощности не различаются. Однако кровяное давление в легочной артерии, правом пред­се­р­дии, а также сердечный индекс, индексы конечно-диа­столического и конечно-систолического объемов левого желудочка во время упражнений в воде нарастают су­щественно больше, чем при нагрузке на суше. Сле­до­ва­тельно, преднагрузка на сердце при упражнениях в воде больше, чем на суше. Ударный индекс при упражнениях в воде не изменяется сколько-нибудь значительно, но на­растает при физической нагрузке, идентичной мощ­нос­ти на суше. Величины систолического АД ни в покое, ни при нагрузке в воде и на суше не различаются. ЧСС при вы­полнении нагрузки в воде мощностью в 80 и 100% от макс. VO₂ значительно меньше.

Другими авторами показано, что при физических на­грузках в глубокой воде не только ЧСС, но и систо­ли­чес­кое АД и VО₂ прирастают в меньшей степени, чем при вы­полнении одинаковой по мощности нагрузки на суше [35, 40, 48]. Если выполнять одинаковые упражнения в воде и на суше, то ЧСС в воде будет меньше на 10-13 уд/мин. Следовательно, в этих условиях функциональные систе­мы организма работают экономичнее. VО₂ макс. также ока­зы­вается несколько ниже при беге с максимальной ско­ростью в воде, чем при беге с максимальной скоростью на суше [36].

пз-за этих более низких физиологических реакций упражнения в воде часто считаются менее эффектив­ны­ми для тренировки сердца, чем упражнения на суше. Од­нако важно отдавать себе отчет, что это снижение ин­тен­сивности физиологических реакций сопровождается на­растанием ударного объема и сердечного выброса, что может обеспечивать большую производительность мио­карда. Это и есть физиологический базис для исполь­зо­ва­ния в реабилитологии упражнений в воде для улучшения состояния сердца. В ряде исследований показано, что при реализации программ упражнений в воде эффекты тре­ни­ровки ССС, включая увеличение VО₂ макс. и сни­же­ние ЧСС покоя, имеют место и у здоровых людей [21, 36].

Поскольку реакции ЧСС на нагрузку в воде выра­же­ны меньше, чем на суше, подходящую интенсивность мы­шечной нагрузки в воде по ЧСС подобрать трудно. Когда пациент выполняет упражнения в воде, для установ­ле­ния нужной интенсивности мышечной нагрузки реко­мен­дуется ориентироваться не на ЧСС, а на внешне прояв­ляющееся напряжение пациента. Следует учитывать, что если вода в бассейне теплая и приводит к нагреванию тела, то истинная реакция ЧСС и САД на нагрузку может маскироваться учащением при этом сердечного ритма и снижением САД [40].

Когда пациент передвигается в воде с такой же ско­ростью, что и на суше, сопротивление воды увеличивает у человека уровень метаболизма и расход энергии приб­лизительно с коэффициентом 3. Передвижение или уп­раж­нения, выполняемые в воде со скоростью, состав­ля­ющей 1/2 или 1/3 от скорости их выполнения на земле, приводят к тем же изменениям уровня метаболизма, что и на суше [20].

Многие исследования эффективности упражнений в воде при беременности показывают, что эта форма фи­з­­и­ческой активности в наибольшей мере подходит имен­но для беременных женщин, оптимизируя течение бе­ре­мен­ности [39]. Ведь водная среда обеспечивает раз­груз­ку су­с­тавов, снижение периферических отеков, а при уп­раж­нениях в воде происходит меньший прирост АД, ЧСС и температуры тела, чем при такой же нагрузке на суше. Американское общество акушеров и гинекологов реко­мендует, чтобы при упражнениях в воде ЧСС бере­мен­ных женщин не превышала 140 уд/мин. В связи с меньшей ЧСС при упражнениях в воде женщины могут выполнять нагрузку большей мощности, чем на земле, в пределах безопасных границ ЧСС [35]. Cчитается, что упражне­ния, выполняемые беременной женщиной в воде, менее рис­кованны для плода, так как после нагрузок в воде тахи­кар­дия у плода менее выражена, чем после упражнений женщин на земле [55]. Упражнения в воде в верти­каль­ном положении оказываются полезными для умень­ше­ния периферических отеков у беременных, так как в резуль­тате гидростатического давления на нижние конечности происходит улучшение венозного кровотока и тока лим­фы, а также диуреза [52], тем более, что доказан эффект гидростатического давления на содержание предсерд­но­го натрийуретического пептида [31].

Анализ результатов занятий ЛФК с 87-ю детьми в спе­циально оборудованном для этой возрастной катего­рии пациентов бассейне (из них 36% составляли 1-3-ме­сячные дети) показал их высокую эффективность при пе­ри­натальной энцефалопатии, кривошее, нарушениях осан­­ки, вальгусной стопе, гипервозбудимости, нарушениях сна, памяти и внимания. Наилучший реабилитационный эф­фект был получен у детей до 1 года [1].

У детей, занимающихся плаванием по оптимальной методике, при меньшей частоте и тяжести острых респи­ра­торных заболеваний обнаружено высокое содер­жа­ние Ig M в сыворотке крови, повышается активность бакте­ри­цидных систем нейтрофилов [6].

Упражнения в воде применяются также с целью умень­шения боли, мышечных спазмов, для улучшения ка­чества регуляции кардиореспираторной системы, а так­же при астме [4, 5, 7, 11, 17, 20, 26, 27, 39]. Упраж­не­ния в воде, включая плавание, являются хорошим про­фи­лактическим средством для пациентов с астмой на­пря­жения, уменьшающим число приступов астмы по сравнению с нагрузками на суше [8]. Кроме того, при упражнениях в воде повышается физическая работо­спо­собность людей, болеющих астмой, особенно детей [24].

Упражнения в воде оказывают позитивный эффект при травмах и функциональных ограничениях у пациен­тов с различными заболеваниями, а также улучшают фи­зическую форму пожилых и старых людей [51]. Напри­мер, у пожилых женщин, прошедших 12-недельный курс упражнений в воде, по сравнению с контрольной груп­пой произошло существенное нарастание потребления кис­ло­рода, мышечной силы, скорости движений, уменьши­лась толщина кожно-жировой складки, снизился уровень хо­лес­терола [49].

Пролонгированные исследования показали, что уп­раж­нения в воде могут вызывать уменьшение потери с возрастом минералов в поясничных позвонках, поэтому их рекомендуют для замедления снижения плотности кост­ной ткани, наблюдающегося, например, у женщин в постменструальной фазе [54].

Увеличение сердечного выброса при погружении в воду в результате действия гидростатического давления обуславливает возможность использования упражнений в воде для реабилитации пациентов после инфаркта мио­карда и с ишемической болезнью сердца. Продемон­ст­ри­ровано улучшение производительности сердца при­мер­но у 30% пациентов, выполнявших упражнения в воде в течение месяца [34, 50]. Упражнения в воде могут быть рекомендованы также для уменьшения ЧСС покоя и уве­личения VО₂ макс., максимальной ЧСС и мощности вы­пол­няемой нагрузки у здоровых людей с избыточной мас­сой тела, а также для улучшения функции дыхания у па­ци­ентов с хроническими обструктивными легочными за­бо­леваниями. птак, в связи с тем, что упражнения в вод­ной среде увеличивают аэробное кондиционирование, они могут использоваться для увеличения кислоро­до­обес­пе­чения у пациентов с его дефицитом или для па­циентов, которые хотят повысить производительность се­р­­дца [18].

В исследовании J.P.Schmid et al. [41] выраженность реакций ССС при погружении до уровня груди в термо­нейтральную воду и упражнения в ней различалась в за­висимости от функционального состояния пациентов. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ударный объем при погружении в воду умень­шал­ся, но при нагрузке в воде он нарастал (на 53 %), хотя и в меньшей степени, чем в группе пациентов с ишеми­чес­кой болезнью сердца (на 77%) и здоровых людей (на 87 %). VO₂ у пациентов с ХСН при погружении в воду и во время плавания также был наименьшим. Авторы предо­сте­регают, что у пациентов с ХСН нарастание объема сер­дца под воздействием гидростатического давления мо­жет привести к перенапряжению адаптивных механиз­мов ССС и вызвать сердечную декомпенсацию.

При сравнении кардиореспираторных реакций в от­вет на циклическую нагрузку нарастающей мощности (40, 60 и 80% от макс.VO₂ ) в воде и на суше, выпол­ня­е­мой здоровыми мужчинами среднего возраста, вы­яв­ле­но, что при погружении в воду с температурой 29-31°С до уровня плеч сердечный индекс при нагрузке в воде был существенно выше, но это отмечалось только при мощ­ности в 40 и 80% от макс.VO₂. Ударный объем дос­то­верно нарастал во всех случаях; ЧСС при нагрузке мощ­ностью в 40 и 60% от макс.VO₂на суше и в воде зна­чи­мо не различалось, но 80% от макс.VO₂ пульс был ощу­ти­мо меньше во время велоэргометрии в воде [43]. Авторы сделали вывод, что в связи с отсутствием пропорцио­наль­ности между сниженной в воде ЧСС и повышенным УО, сердечный выброс при упражнениях в воде регулирует­ся от более высокого его уровня, чем в условиях суши. Этот факт, отмечают они, следует учитывать при реализа­ции программ двигательной активности в воде для паци­е­н­­тов с нарушениями сократительной функции левого же­лу­доч­ка, аритмиями и при использовании дефибрил­лято­ров.

Включение физических тренировок в глубоковод­ном бассейне в комплекс санаторно-курортной реабилита­ции пациентов с инфарктом миокарда способствует сниже­нию повышенных значений тромбоксана, тромбоксан-простациклинового соотношения на фоне возрастания синтеза простациклина, улучшению вазорегулирующей функции эндотелия с возрастанием эндотелий-зависи­мой вазодилатации. Происходит также снижение конечно-диа­столических и конечно-систолических объемов и раз­ме­ров, общего периферического сопротивления с увели­че­ни­ем минутного и ударного объемов, фракции выброса левого желудочка и нарастание физической работо­спо­собности пациентов на фоне улучшения клинического те­чения заболевания [3].

Нами совместно с Н.Ф.Софиадисом и А.В.Оськиным у пловцов 20-23 лет оценивались показатели VO₂, ЧСС, систолического и диастолического АД при погружении и ходьбе в глубокой термонейтральной воде (100 м за 3 мин). При погружении по грудь в 6-и случаях из 7-и от­ме­чено 20%-ное снижение ЧСС; изменение VO₂ и АД бы­ло незначительным. Ходьба в воде вызывала дальней­шее уменьшение ЧСС. САД нарастало в пределах 10-12%. ДАД не изменялось, или существенно, на 20-25%, снижа­лось. VO₂ прирастал не более чем на 7%. Полученные данные в определенной мере согласуются с результатами [36, 43].

В другой серии исследования погружение в воду и ходьба в ней сопровождались воздействием на испы­туе­мых запаха активирующей смеси эфирных масел (ЭМ) розмарина и лимона, вызывающих выделение норадре­на­лина, или запаха ЭМ лаванды с эффектом выделения серотонина [38]. Парадоксально, но факт: оба воздейст­вия — и запах смеси активирующих ЭМ, и запах ЭМ, об­л­а­дающего седативным действием, при погружении че­ло­века в глубокую воду вызывал депрессию ЧСС. В боль­шей мере она была выражена в ответ на запах лаванды (в среднем на 37-40%). Уровень АД и VO₂ при этом су­щест­венно не изменялся. Следующая за погружением дви­гательная активность сопровождалась небольшим по­вы­шением всех анализируемых показателей независи­мо от варианта аромавоздействий. По нашему мнению, по­лу­ченные факты могут привлечь внимание специалис­тов в области восстановительной медицины, когда речь идет о коррекции сердечного ритма.

Заключение

К основным терапевтическим / корректирующим эф­фектам физических упражнений в воде относят следу­ю­щие:

•    снятие боли и спазма мышц,

•    увеличение объема движения в суставах,

•    повышение силы слабых мышц и их толерантности к физической нагрузке,

•    переобучение механизмов регуляции парализован­ных мышц,

•    улучшение равновесия и координации движений,

•    активация сенсорных систем,

•    улучшение циркуляции крови и лимфы, всей систе­мы кислородообеспечения,

•    тренировка механизмов терморегуляции и закали­ва­ние,

•    оптимизация психологического статуса,

•    улучшение общего функционального состояния и фи­зической работоспособности.

Хотя гидротерапия является экологически чистым не­медикаментозным методом восстановительной меди­ци­ны, она подходит не всем пациентам – физические на­груз­ки в воде должны соответствовать конкретному функ­циональному состоянию человека. пнструктору ЛФК сле­ду­ет не только теоретически знать, но и самому про­чув­ствовать различные эффекты упражнений в воде пе­ред тем, как их рекомендовать для оздоровления и реа­би­л­и­та­ции [10]. Он должен быть убежден в том, что ра­цио­нально используемые физические упражнения в во­де по комплексности оптимизирующих воздействий не усту­па­ют нагрузкам, выполненным на суше

Считаем возможным повторить, что в плавательных бассейнах обеспечивается уникальная среда для реаби­ли­тации при самых различных повреждениях и функ­цио­нальных ограничениях. Цель упражнений в воде счита­ет­ся достигнутой, если снимаются затруднения их выпол­не­ния на суше.

Авторы: Т.Н. Маляренко, А.Т. Быков, Ю.Е. Маляренко, М.В. Синицын, Г.О. Тренева, С.Ю. Болдырев, ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф.Э.Дзержинского». Сочи, Россия

Литература

1.      Болдырева, Н. Г. Методическое руководство по плаванию детей разного возраста / Н. Г. Болдырева, С. Ю. Болдырев. Ростов н/Д: ВМУ СКВО, 1997. 34 с.

2.      Быков, А. Т. Гидротерапия: обоснование эффективности ис­пользования / А. Т. Быков [и др.] // Военная медицина. 2009. № 1.

3.      Гильмутдинова, Л. Е. Влияние физических тренировок в глу­боководном бассейне на постинфарктное ремоделиро­ва­ние и эндотелиальную функцию / Л. Е. Гильмутдинова [и др.] // Вестник восстановит. мед. 2008. № 2 (24). С. 67–69.

4.      Касьянова, п. М. Водолечение (гидротерапия) / п. М. Ка­с­ь­янова // В кн.: Медицинская реабилитология. (Под ред. академика РАМН В.М. Боголюбова). Пермь, 1998. Т. 1. С. 121–147.

5.      Олефиренко, В. Т. Водотеплолечение / В. Т. Олефирен­ко. М., 1986. 288 с.

6.      Празников, В. П. Закаливание детей дошкольного возрас­та / В. П. Празников. Л.: Медицина, 1988. 222 с.

7.      Bandy, W.D. Therapeutic exercise for physical therapist as­sistants / W.D. Bandy, B. Sanders. 2nd ed. Phi.: Lippincott Wil­liams & Wilkins, 2008. 458 p.

8.      Bar-Yishay, E. Differences between swimming and running as stimuli for exercise-induced asthma / E. Bar-Yishay [et al.] // Eur J. Appl. Physiol. 1982. Vol. 48. P. 387–397.

9.      Becker, B.E. Aquatic rehabilitation / B.E. Becker, A.J. Cole // In: J.A.DeLisa (ed.).Physical medicine and rehabilitation. El­se­vi­er: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Ch. 20. P. 479–492.

10.  Brody, L.T. Aquatic physical therapy / L.T. Brody // In: Hall C.M., Brody L.T. Therapeutic exercise. Moving toward function. 2d ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Ch. 17. P. 330–347.

11.  Сameron, M.H. Hydrotherapy / M.H. Сameron // In: Сame­ron M.H. Physical agents in rehabilitation. Elsevier: Sanderson, 2005. Ch. 9. P. 261–306.

12.  Campbell, S.K. Pediatric physical therapy / S.K. Campbell. 3d ed. Philadelphia: WB Saunders, 2005.

13.  Christie, J.L. Cardiovascular regulation during head-out im­mer­sion exercise / J.L. Christie [et al.] // J. Appl. Physiol. 1990. Vol. 69, Issue 2. P. 657–664.

14.  Cole, A.J. Spine rehabilitation aquatic rehabilitation strate­gi­es / A.J. Cole [et al.] // J. Back Musculoskel rehabil. 1994. Vol. 4, № 4. P. 273–286.

15.  Cole, A.J. Spine pain: aquatic rehabilitation strategies / A.J. Co­le [et al.] // In: Becker B.E., Cole A.J. (eds). Comprehensive aquatic therapy. Boston: Butterworth-Heinemann, 2003. P. 73–101.

16.  Connely, T.P. Effect of increased central blood volume with water immersion on plasma catecholamines during exercise / T.P. Connely [et al.] // J. Appl. Physiol.1990. Vol. 69. P. 631–636.

17.  DeLisa, J.A. (Ed.-in-chief). Physical medicine & rehabilitation. Principles and practice / J.A. DeLisa. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Vol. 1. 974 p.

18.  Eyestone, E.D. Effect of water running and cycling on the ma­xi­mum oxygen consumption and 2 mile run performance / E.D. Eyestone [et al.] // Am J. Sports Med. 1993. Vol. 21. P. 41–44.

19.  Genuario, S.E. The use of a swimming pool in rehabilitation and reconditioning of athletic injuries / S.E. Genuario, J.J. Veg­so // Contemp. Orthop. 1990. № 4. P. 381–387.

20.  Gleim, G.W. Metabolic costs and heart rate responses to tre­ad­mill walking in water et different depths and temperatures / G.W. Gleim, J.A. Nicholas // Am. J. Sports Med. 1989. Vol. 17, № 2. P. 248–252.

21.  Hamer, P.W. Water running: training effects and specificity of aerobic, anaerobic, and muscular parameters following an eig­ht-week interval training programme / P.W. Hamer, A.R. Mor­ton // Australian J. Sci. Med / Sport. 1990. Vol. 21. P. 13–22.

22.  Harrison, R.A. Loading of the lower limb when walking par­ti­al­ly immersed: implications for clinical practice / R.A. Harri­son, M. Hillman, S. Bulstrode // Physiotherapy. 1992. Vol. 78. P. 164–166.

23.  Heyeneman, C.A. A “water-walkers” exercise program for the elderly / C.A. Heyeneman, D.E. Premo // Pub. Health Rep. 1992. Vol. 107. P. 213–216.

24.  Huang, S.W. The effect of swimming in asthmatic children participants in a swimming program in the city of Baltimor / S.W. Huang [et al.] // J. Asthma. 1989. Vol. 26. P. 117–121.

25.  Hurley, R. Neurology and aquatic therapy / R. Hurley, C. Tur­ner // Clin Mgmt. 1991. № 11. P. 26–29.

26.  Hwang, J.C.F, Bilateral amputations Following hydrotherapy tank burns in a paraplegic patient / J.C.F. Hwang, H.N. Himel, R.F. Edlich // Burns, 1995. Vol. 21, № 1. P. 70–71.

27.  Irion, J.M. Aquatic therapy / J.M. Irion // In: Bandy W.D., San­ders B. Therapeutic exercise for physical therapist assistants. 2^d ed. 2008. Ch. 16. P. 385–419.

28.  Johnson, C.R. Aquatic therapy for an ALS patient / C.R. Joh­n­son // Am. J. Occup. Ther. 1988. Vol. 42, № 2. P. 115–120.

29.  Kieres, J. Effect of swimming and land exercises on body composition of college students / J. Kieres, S. Plowman // J. Sport Med. Phys. Fitness. 1991. Vol. 31. P. 192–193.

30.  Kimble, D. A case study in adaptive aquatics for the geriatric population / D. Kimble // Clin. Manage.1986. № 6. P. 8–11.

31.  Kurabayashi, H., Tamura, K., Tamura, J. et al. The effects of hyd­rautic pressure on atrial natriuretic peptide during re­ha­bi­litative head-out water immersion / H. Kurabayashi [et al.] // Life Sci. 2001. Vol. 69. P. 1017–1021.

32.  Levine, B.A. Use of hydrotherapy in reduction of anxiety / B.A. Levine // Psychological Reports. 1984. Vol. 55. P. 526.

33.  Lord, S. Effect of water exercise on balance and related fac­tors in older people / S. Lord, D. Mitchell, P. Williams // Austr. J. of Physiotherapy. 1993. Vol. 39. P. 217–222.

34.  McMurray, R.G. Exercise hemodynamics in water and on land in patients with coronary artery disease / R.G. McMurray [et al.] / Cardiopulm Rehabil. 1986. № 8. P. 69–75.

35.  McMurray, R.G. Cardiovascular responses of pregnant wo­men during exercise in water. A longitudinal study / R.G. Mc­Mur­ray [et al.] // Int. J. Sports Med. 1988. Vol. 9, № 6. P. 443– 447.

36.  Michaud, T. Aquarun training and changes in treadmill run­ning maximal oxygen consumption / T. Michaud [et al.] // Med. Sci. Sports Exerc. 1991. Vol. 24. P. 5–7.

37.  Mori, R. Aqua relaxation for mother and babies / R. Mori // In: Reid Campion (Ed.). Hydrotherapy. 2001. Ch. 17. P. 310–316.

38.  Price, Sh. Aromatherapy for health professionals / Sh. Price, L. Price. Elsevier: Chirchill Livingstone, 2002. 2-nd ed. 391 p.

39.  Reid Campion (Ed.). Hydrotherapy: principles and practice. 3-th reprint. Oxford: Butterworth Heinemann, 2001. 336 p.

40.  Risch, W.D. The effect of graded immersion on heart volume, central venons pressure, pulmonary blood distribution and he­art rate in man / W.D. Risch [et al.] // Pfleugers Arch. 1978. Vol. 37, № 4. P. 115–118.

41.  Schmid, J.-P. Influence of water immersion, water gymnastics and swimming on cardiac output in patients with heart fai­lu­re / J.-P. Schmid [ et al.] // Heart. 2007. Vol. 93. P. 722–727.

42.  Selby-Silverstein, L. Effect of aquatic therapy on temporal spa­tial parameters of gait in the frail elderly / L. Selby-Silverstein [et al.] // Phys. Ther. 1999. Vol. 79. S47–S51.

43.  Sheldahl, L.M. Effect of head-out water immersion on cardio­re­spiratory response to dynamic exercise / L.M. Sheldahl [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. № 10. P. 1254–1258.

44.  Shepherd, R. Physiotherapy in Paediatrics / R. Shepherd. 2-nd ed. Oxford: Butterworth Heinemann, 1991.

45.  Simmons, V. Effectiveness of water exercise on postural mo­bi­lity in the well elderly: An experimental study on balance en­hancement / V. Simmons, P.D. Hansen // Gerontol. A. Bi­ol. Sci Med. Sci. 1996. Vol. 51, № 5. M233–M238.

46.  Sofiadis, N.Ph., Malyarenko, T.N. Principles of forming of the programs of motor activity for health rehabilitation. (Ed.: Ma­lya­renko Yu.E.). Thessaloniki: University Studio Press, 2008. 111 p.

47.  Stuer-Acevedo, J.L. Aquatic rehabilitation of the pediatric cli­ent / J.L. Stuer-Acevedo // In: R.Ruotti, P.Morris, A.Сole (eds). Aquatic rehabilitation. Philadelphia: Lippincott, 1997. P. 151– 172.

48.  Svendenhag, S. Ranning on land and in water: comparative exercise physiology / S. Svendenhag, J. Serger // Med. Sci. Sports Exers. 1992. Vol. 24. P. 1155–1160.

49.  Takeshima, N. Water-based exercise improves health-relzted aspects of fitness in older women / N. Takeshima [et al.] // Med. Sci. Sports Exers. 2002. Vol. 33. P. 544–551.

50.  Tei, C. Thermal vasodilation as a treatment of congestive he­art failure: a novel approach / C. Tei, N. Tanaka // J. Cardiol, 1996. Vol. 21, № 1. P. 29–30.

51.  Templeton, M.S. Effects of aquatic therapy on joint flexibility a. functional ability in subjects with rneumatic disease / M.S. Templeton, D.L. Boot, W.D. O^’Kelly // J. Orthop. Sport Phys. Ther. 1996. Vol. 23, № 6. P. 376–381.

52.  Tovin, B.J. Comparison of the effects of exercise in water and on land on the rehabilitation of patients with intra-artricular anterior cruciate ligament reconstructions / B.J. Tovin [et al.] // Phys. Ther., 1994. Vol. 74, № 8. P. 710–719.

53.  Town, G.P. Maximal metabolic responses of deep and shal­low water running in train runners / G.P. Town, S.S. Bradley // Med. Sci. Sports Exerc. 1991. Vol. 23. P. 238–241.

54.  Tsukahara, N. Cross sectional and longitudinal studies on the effect of water exercise in controlling bone loss in Japanese postmenopausal women / N. Tsukahara [et al.] // J. Nutr. Sci Vitaminol Tokyo. 1994. Vol. 40, № 1. P. 37–47.

55.  Watson, W.J. Fetal response to maximal swimming and cyc­ling exercise during pregnancy / W.J. Watson [et al.] // Obs­tet. Gynecol. 1991. Vol. 77, № 3. P. 382–386.

(2 голосов, средняя оценка: 4,50 из 5)

Загрузка...